關注醫改：給公立醫院和基本醫療畫個像

發佈時間： 2014-07-07 11:50:04   |  來源： 健康報   |  責任編輯： 許晴晴

　　公立醫院為什麼不純粹

　　社會各界所認為的公立醫院不純粹，一種是出身不純粹，另一種是行為不純粹。

　　有一批醫院是政府拐著彎辦的，比如説國有企業醫院。國有企業是政府的。國有企業辦的醫院勉強可以説是政府的。但國有企業辦醫院的基礎是原有的勞動醫療保護制度，就是通常所説的勞保。國有企業要從收入中拿出一部分錢來保證職工的醫療服務。如果企業規模比較大，職工比較多，購買服務不如直接提供服務經濟，企業就會選擇自行建設醫院，直接向職工提供醫療服務。在實施統一的城鎮職工基本醫療保險之後，企業辦醫院的基礎沒有了。企業向社保交錢，為其職工購買醫療服務。既然購買醫療服務了，為什麼還要再出錢維持企業醫院？所以各地紛紛把國有企業醫院交給地方政府，或者推向市場。由於企業醫院人員層次普遍不高、儀器設備老化，地方政府接下來，面臨的可能就是持續輸血，背上一個包袱，所以很多地方政府不肯接收。地方政府不承接，企業醫院就得走市場，結果是看不好病，費用還特別高。老百姓的概念中，這類醫院也是公立醫院，對這類醫院的批評自然記在公立醫院頭上。軍隊醫院、特殊政府部門舉辦的醫院，情況基本類似。

　　還有一批醫院是政府直接舉辦的，父親是政府，根正苗紅，但政府的管教資助不到位。老百姓期望公立醫院提供人人可及、價格便宜，且有品質保證的醫療服務，政府就需要在規劃設置、補償支援、監管調控上下工夫。怎麼下工夫？比如説補償支援。看病救人是有成本的，概括起來有3大塊：公用支出、人力成本、設施設備。如果是市場化醫院，要有利潤。應對這些，就需要收費，有多少成本和利潤指標，就得收多少費。一般情況下，只要醫生提出收費要求，病人總得答應。所以控制醫院的收費，最好的途徑是控制醫院的成本和利潤訴求。具體的做法有5條：非營利，醫院不分紅，也不納稅；政府替醫院購買設施設備；計劃工資，把醫院的人頭費管起來，醫院不能自行決定職工薪酬；政府包一部分甚至全部人頭費；藥品、材料、耗材等實行計劃配給。5條措施下來，就能夠把醫院的成本控制在較低的水準，然後控制醫院收費，實行政府指令性價格。這是計劃經濟時代的做法。這麼做了，能夠把醫院收費壓到一個比較低的水準。1951年~1979年，在商品零售價格基本未變動的情況下，醫療保健物價經歷了兩次大規模降價，降價幅度超過20%。所以説，計劃經濟時代的公立醫院是比較純粹的公立醫院，父母生，父母管。公立醫院提供的服務，費用是比較低的，相對來説百姓是可以承受的。

　　改革開放之後的情況不是這樣。父母生，但父母不管或管得很不夠。前面的5條管制措施，只有第一條還有效，就是非營利。其他的四條基本消失。結果是公立醫院收費水漲船高。增加的費用向誰收？主要落在了自費人群。1978年~2004年，我國每人平均GDP、每人平均政府衛生支出、每人平均社會衛生支出基本保持同步增長，增長了32倍，但每人平均個人衛生支出一枝獨秀，增長了133倍。133對32，4比1，而且是真金白銀從個人口袋中交出去的，老百姓怎能不罵。

　　公立醫院一定要公共籌資

　　要把公立醫院的收費降下來，沒有財政投入萬萬不行。但是財政全包下來也根本不可能。怎麼辦？希望在醫療保險，公立醫院一定要公共籌資。

　　窮人有醫療救助，普通人有社會醫療保險，特殊人群有補充醫療保險。醫療保險和財政投入的根本性作用是一樣的，都是通過公共籌資的方式降低醫療費用中的病人自負比例。

　　計劃經濟時代靠財政投入降低病人自負比例，市場經濟時代就得靠醫療保險降低病人自負比例。計劃經濟時代，公立醫院從財政那裏拿錢；市場經濟時代，公立醫院得從醫療保險那裏拿錢。2010年，筆者在美國做訪問學者，仔細研究了紐約公立醫院集團的財務報表。研究完了大吃一驚，因為紐約市政府給公立醫院集團的錢只有一點點，不到總收入的10%，大量的經費來源於老人醫療保險和窮人醫療保險，還有商業醫療保險。由此可見，公立醫院不一定要財政給錢才能維持的。但是公立醫院一定要公共籌資才不會被老百姓罵。在計劃經濟時代，要通過政府投入、價格管制來降低病人自負費用；在市場經濟時代，要通過醫療保險的費用補償、價格管制來降低病人自負費用。

　　百姓自負費用降下來 基本醫療怎麼定義都行

　　只要把老百姓的自負費用降下來，怎麼定義基本醫療都沒有關係。

　　如果公立醫院回到計劃管理模式，從政府財政投入和價格管制的角度讓公立醫院提供基本醫療服務，那麼財政投入為公立醫院配置的設施、設備、人力所能提供的醫療服務就是基本醫療服務，就像目前的社區衛生服務中心和縣級醫院。政府財政承諾硬體投入、承諾補貼人頭費、要求收支兩條線或預算管理、實行藥品招標採購和零差率銷售，那麼這種制度環境下所配備的設施設備、所能夠吸引的人才所決定的醫療服務，就是基本醫療服務。

　　如果公立醫院走市場管理模式，從醫療保險的角度來提供基本醫療服務，那麼由醫療保險基金力量決定的醫療保險報銷目錄就是基本醫療服務，基本醫療服務的滿足程度就是醫療保險報銷比例。

　　目前這兩種模式，我國都有。政府財政也投一點、管一點，醫療保險也投一點、管一點。這就是有中國特色的基本醫療，既不學美國，也不學英國。從病種的角度、從診療技術貴賤、診療方法成本效益的角度來區分基本醫療，非常困難，但非常有必要。因為醫療服務是一個連續體，我們可以得到一個連續性的清單。以此為基礎，根據經濟能力和政府決心在這個連續性的清單上切一刀，把它分為基本醫療和非基本醫療。

　　社會辦營利性醫院、非營利性醫院能否進入醫保定點存在很多爭議。從我的邏輯看，似乎沒有必要爭論，焦點不在於這些醫院是否能進醫保，而是醫保要切實負起責任來，審核這些醫院所提供的服務品質和價格，符合醫保要求的，這些服務就應當納入醫保基金補償範圍。所以不是整個醫院的所有服務都進入醫保，而是經醫保審核後的服務進入醫保。對公立醫院也應遵循同樣規則。目前之所以做不到，主要是醫保的人力不夠，沒辦法做到精細化管理。但醫保的精細化管理，是必然的發展趨勢，政府要做推動工作。

　　2009年以來，政府對衛生支出的增長、社會對衛生支出的增長明顯超過了GDP的增長，這是一個非常好的現象，標誌是個人支出比例從1978年的20%飆升至2001年的60%之後，在2012年回落到了34%，公共籌資的力量加強了。這是新一輪醫改的成功，可喜可賀。但是，請注意的是，個人支出的增長速度並未放緩，增長的曲線還是一個向上翹的反拋物線。這就是説，新一輪醫改之後，我國政府投入和醫療保險力度的加大，未能根本性地降低老百姓的個人費用支出。

　　這裡面有兩個原因：歷史欠賬太多，短短5年不足以彌補；老百姓有大量的非基本醫療需求被釋放了出來。這些非基本醫療需求沒有很好地被保險覆蓋，結果是因病致貧、因病返貧的風險變大了。這些非基本醫療需求，不全是來自於富裕人群，很多是來自普通人群，主要是醫療技術的發展帶來的。控制技術準入是遏制普通人群非基本醫療需求的無奈之舉。另外，推動商業醫療保險也很有必要。就算富裕人群，在面對高昂的醫療費用帳單時，也會心痛，也會抱怨，極個別的超級富豪除外。要減少這部分人群的抱怨，就必須對應地發展商業醫療保險，進一步提高衛生總費用中公共籌資的比例。