評論：“走廊醫生”之謎折射醫改之痛

健康中國health.china.com.cn　時間： 2014-01-27 　 來源： 中國青年報

　　種種亂象説明中國的醫療市場重“病”纏身。論起緣由似乎也早為人們所熟悉：當年政府財政吃緊，想撂包袱，就想法兒把醫院的奶給斷了，説讓他們到市場找食兒，並且允許他們加價賣藥，此即為“以藥養醫”。這個口子一開不得了，醫院、醫生為了掙錢，其主要手法就是大檢查、大處方，就是過度醫療。本不用吃藥的吃藥了，本不用手術的手術了，本不用住院的住院了。

 

　　既然“病”症不罕見，“病”因已找到，為何久治不愈？數十年間，政府一再出禁令，輿論一再聲討，改革一再推行，卻仍然難有改變，這到底是何道理？這些問題折射的其實是醫改的巨大困境。

 

　　衛生部原副部長孫隆椿最近説，中國醫療體制改革改了這麼久，實際上核心問題還“沒有真正起步”，所謂的“醫改進入深水區”不過是一句含糊話，至於深水在哪兒，要往哪遊，全然不知。他認為，醫改要注重頂層設計，就是要將重點轉向“預防為主”，這才是衛生部門醫療工作轉型的大是大非問題。

 

　　對於他的觀點，很多人深以為是。如果醫生的工作主要放在令人不生病上，那麼過度醫療肯定就不治自愈了。

 

　　中國醫院協會副秘書長莊一強甚至説得更直接些：在健康維護的“疾病預防-臨床診療-臨終關懷”三個有機環節中，醫改的大部分精力集中在了臨床診療階段，疾病預防做得不夠，因為它不能給機構帶來經濟利益，也沒有“顯性政績”。

 

　　他還評價説，過去幾年的醫改，更多是在技術層面使蠻力，比如取消以藥養醫，號召醫生多點執業，推行醫院等級評審等，左衝右突，到頭來也沒有真正突圍，真正指向重點難點的體制機制改革和調動醫務人員積極性改革等，也難形成氣候。

 

　　莊一強的話在“走廊醫生”事件中頗能顯示其意義。因為蘭越峰講到，醫生過度醫療的表像下面是有一套創收機制在支援的，並非純粹良心壞死。這套機制包括明確的經濟指標體系和人員考核辦法等。在此機制下，科室收入多少、醫生獎金幾何直接取決於從患者身上“割多少肉下來”。於是，在缺乏任何約束的情況下，科室、醫生不免就大割特割起來，以至於發展出科室的“雙算”分成辦法，以至於“誰擋道就推倒誰”，即便你曾經是自己人。

 

　　面對此種情況，道德的重申和譴責已顯多餘。不管你罵醫生是披著白衣的狼也好，也無論你翻出發黃的希波克拉底誓言也罷，在強大的組織和系統的制度面前，它都顯得蒼白無力。它已然不能約束醫生走向墮落，同時也無法為他們抵抗腐蝕時提供保護。

 

　　誠如莊一強所説，醫改要在體制上下功夫。如果想改變過度醫療，不讓醫生的手亂動，根本的要改變醫生、醫院的激勵約束機制。如同一場牌局，要通過改變規則來改變玩家的行為，而不是靠看似痛快的道德説教。

 

　　現在，醫院和醫生的狀態早已不是當年以藥養醫啟動之初可比，妄想通過簡單的取消藥品加成隔斷醫藥利益輸送不免太過幼稚。

 

　　在“葛蘭素史克行賄門”中，人們已經發現，醫生和藥企之間早已形成了隱秘而牢固的利益紐帶，其中花樣之多讓人錯愕，它已經不可能靠形式上的辦法就能剪斷和裁除——即使醫院不設藥房，醫藥代表進不了科室，藥企就不知道哪個醫生賣了他們的藥了麼，就不知道該給誰回扣麼？

 

　　“走廊醫生”事件則向人們揭示，在醫院內部，這個體系已經發展到了怎樣的地步。它不僅細密、複雜而有效率，而且能夠“劣幣驅逐良幣”了——你不和我們玩，你就滾蛋。

 

　　種種景象告訴人們，醫改必須從最基礎的工作做起，要敢於碰“硬”。醫生的處方權必須加以規制，必須更為透明，置之於社會各方監督之下，方能使之不再淪為藥廠、醫療器械廠的衍生物。同時，醫生的收入必須來自他為患者服務的價值，而非為藥廠工作的賣力程度。

 

　　與此同時，政府與醫院的關係也需謹慎梳理。在“走廊醫生”事件中即可看到，政府有關部門作為利益相關方，它的公信力已然損傷。新醫改的另一項任務管辦分開似乎更需發力。

 

　　當然，這不是容易的事。它妨礙太多人的利益。可是，既然醫改是世界性難題，那就不要寄希望任何捷徑。這裡沒有懶可偷。