走進天津市河西區馬場街社區衛生服務中心——

　　醫養結合“先行者”的經驗

　　天津市河西區馬場街社區衛生服務中心的醫養結合工作在本市起步較早，作為一級醫療機構，該中心的老年病房始建於上世紀80年代。受房屋面積、住院環境、技術力量等條件所限，當時的開設床位僅有30張，收治的大多是癌症晚期和術後患者。

　　隨著社會老齡化問題日益凸顯，失能、半失能老人的醫療養老問題成為關注熱點，該中心結合實際工作情況感覺到，雖然社會養老機構如雨後春筍般涌出，但像他們這樣“以醫助養”為服務模式的醫療機構，在天津市範圍內為數不多。2009年，該中心以“突出特色”為突破口，租賃了賓館路5號原“佟樓賓館”一座6層的樓房，面積達3300平方米，安置床位99張。經過幾年的不斷探索，該中心的老年病房已逐漸發展成集醫療、護理、養老和康復為一體的管理模式。

　　由於規模和服務水準的提升，入住老年病房的患者不斷攀升，目前年均收治患者達到450—480人次左右。這些老人們年齡都在70—90歲，大多數是長期臥床、生活不能自理以及在三級醫院術後需康復的患者，入院時大部分都帶有胃管、尿管、氣管切開；他們有的病情危重，有的肢體殘疾，有的甚至是植物人，還有的大面積的褥瘡。雖然一級護理率達95%以上，但在醫護人員的精心照料和陪伴下，很多老人在這裡有尊嚴地走完了人生的最後一段路程。

　　80多歲的張大爺患有腦梗後遺症，住進老年病房已經4、5年了。老人因為上消化道出血，每年都會出現幾次大吐血，而且往往是夜裏發病。以往出現緊急情況，家屬都會送老人去大醫院。一次，老人夜裏再次出現大吐血，血壓脈搏不斷下降，家屬不想再來回跑，希望在病房搶救。於是，醫護人員們放棄休息，全力以赴，展開了一場搶救會戰，經過21個小時的努力，終於將老人從死神手中搶救過來。像這種突發狀況，老年病房裏的醫護人員早就習以為常了，夜班護士每隔一小時就要巡查一次病房，對於重症患者則是半小時一查房。

　　患者劉大爺的子女長期在國外，家屬把老人託付給醫院。病房的醫護人員就將老人視為自己的親人，給他剪頭髮、修指甲，將水果做成果汁一勺一勺地喂到他嘴裏。當女兒從國外回來探望父親，看到父親精神一天天好轉，非常感慨地説：“沒想到國內醫院有這麼好的服務，真讓我們感動啊！”

　　面對眾多住院的老人，病房裏的10名醫生、17名護士，工作量可想而知。病房裏，醫生們從早晨交班開始，查房、醫囑、治療，約見家屬交代病情、書寫病例，收治、搶救病人；護士們推著治療車，一間間病房輸液、打針、口腔護理、霧化吸入、一遍遍地巡視病房……根據長期臥床老人的特殊性，護士長帶領護士們在細節上不斷摸索完善，讓護理工作精益求精，讓老人們得到更好的照料。每天早晚，每位老人都是從頭擦到腳，兩小時一翻身、拍背；每位老人的床頭還有一個資料卡，明確具體時間該吃什麼、水的用量、飲食禁忌、護理重點；重症病床還會貼上醒目的小紅花，提醒醫護人員護理要更精心些。醫護人員們用他們專業而週到的服務，解決了患者的病痛和家屬看護不便的難題。

　　近年來，天津市馬場街社區衛生服務中心老年病房不斷提升綜合技術水準，不僅聘請三級醫院主任醫師定期查房、臨床指導，還根據病情隨時預約相關專科主任醫師會診解決疑難問題。2015年，天津市河西區衛生計生委積極完善老年病房管理服務模式，將功能佈局進一步調整，規劃出獨立區域設置康復室，申請財政專項資金購置了10余種康復器材，幫助老人們進行功能恢復鍛鍊，同時設立健康教育室對老人及家屬開展健康教育指導。將馬場街社區衛生服務中心納入“醫聯體”單位，和天津市環湖醫院結成對子，共用人才和設備資源，通過環湖醫院專家給予指導幫扶，進一步提升了服務能力。在護工管理中引進家政公司進行管理，統一著裝，統一培訓，統一服務。另外還新建了智慧化護理資訊系統，護理人員通過手中移動的終端掃描二維碼將醫療資訊延伸到移動的護士身邊，使護理工作的每個流程有數據可循並得以監管。

　　天津7家試點開設醫養護一體化服務病房

　　7家試點機構

　　■河西區馬場街社區衛生服務中心

　　■河東區唐口街社區衛生服務中心

　　■南開區學府街社區衛生服務中心

　　■南開區嘉陵道街社區衛生服務中心

　　■西青區李七莊街社區衛生服務中心

　　■寶坻區康復醫院

　　■薊縣上倉醫院

　　試點機構相關標準規範

　　■由醫生、護士、護理員組成醫養護一體化服務團隊

　　■床位、護士比要達到1：0.4

　　■床位、護理員比要達到1：0.5

　　■投入使用的床位總計達到276張

　　■向老年患者提供24小時全程醫療、護理和生活照料

　　醫療護理養老模式所具有的規範化、專業化、制度化是老年患者在家庭、養老院養老無法實現的。為了大力發展社區“醫養結合”服務模式，2015年，天津市衛生計生委在本市啟動了“醫養結合”試點，通過借鑒天津河西區馬場街社區衛生服務中心先行先試的經驗，選取河西、南開等區縣的十余家基層醫療機構，開設老年病床探索“以醫助養、醫養結合”服務模式。

　　記者從天津市衛生計生委基層衛生處了解到，根據國家相關標準規範，這些醫養護一體化服務病房的床位、護士比要達到1：0.4，床位、護理員比要達到1：0.5，同時保證急救藥品和老年病常用藥品的配備，以充分發揮醫養護一體化服務病房職能。目前，全市已建成天津市河西區馬場街、河東區唐口街、南開區學府街、南開區嘉陵道街、西青區李七莊街、寶坻區康復醫院、薊縣上倉醫院7家醫養護一體化服務病房試點機構，投入使用的床位總計達到276張。

　　這些試點機構都組成了由醫生、護士、護理員組成醫養護一體化服務團隊，通過對老年患者進行全面的檢查評估，為他們制定個體化的醫養護綜合服務方案，向老年患者提供24小時全程醫療、護理和生活照料，不僅包括預防、保健、醫療、康復等在內的健康管理服務，還包括飲食、起居、清潔、衛生照護、心理、精神支援等持續性照顧，確保老年患者享有舒適、清潔、安全、愉悅的日常生活。

　　截至目前，7個試點機構的醫養護一體化服務病房共收治住院老年患者875人次，其中失能的老年患者就達到680人次。根據各區縣對試點機構醫養護一體化服務滿意度調查顯示，試點機構醫療保健服務滿意度達95%、護理服務滿意度達96%、生活照料服務滿意度達97%，可以説開展醫養護一體化綜合性服務達到了令患者家屬滿意的效果。

　　天津市南開區學府街社區衛生服務中心被列入天津市首批“醫養結合”試點機構。學府街轄區共有常住人口近11萬人，老年人比例大、空巢家庭比例大、醫療需求大。記者在這裡看到，為了滿足失能、半失能老人們的住院需求，該中心將4樓開闢為“醫養結合”病房，先期設置了18張病床，並添置了心電監護、血糖監測、血壓監測、電針治療等儀器設備。在硬體改造的同時，該中心還抽調了8名醫護人員，並外聘了會診專家，為入住老人們制定“入住適應計劃”，提供個人清潔衛生、穿衣、修飾、飲食、如廁、口腔清潔、皮膚清潔護理、壓瘡預防、便溺護理、心理支援訪談等。據介紹，該中心自啟動試點以來已收治了40余名老人，這些老人大都是因腦梗塞、腦出血等造成的高齡失能患者，通過醫護人員進行醫療保健、護理、生活照料等服務，解決了患者家屬的後顧之憂。

　　醫養結合有四大瓶頸亟待解決

　　記者在採訪中了解到，整合養老資源和醫療資源，發展醫養結合的過程中，也有一些瓶頸問題亟待解決：

　　第一，對於失能、半失能的老年慢性病患者來説，大多都需長期住院，治療時間長，發生的費用也相對較高。醫療機構在床位週轉率、人次均費用方面很難完成醫保規定的考核指標，在住院結算上受到一些制約。

　　第二，入住老年病房的老人們大多是經三級醫院搶救後的危重患者，涉及腦卒中、糖尿病、腫瘤、心臟病等多種疾病。這些疾病三級醫院治療不受限制，但轉入基層醫院後在用藥上受到了一定的限制，社區醫院537種的基本藥品目錄不能滿足住院老人們的需求，許多藥品需家屬外購。這樣不僅使家屬出現不滿情緒，外購藥品的安全性也存在風險。

　　第三，專業人才緊缺、技術力量薄弱等也是一個重要問題。從基層機構人員結構上來講，呈現兩頭大中間小之特徵：一是高級職稱的，多為外聘和退休返聘人員；二是中級職稱的短缺，35歲—45歲的中堅力量數量不足；三是低級職稱的大多數為新畢業的大學生，他們大多數人心存志高，來社區醫院也只是一個跳板，都有謀求去三級醫院發展的想法。

　　第四，養老機構如果想自辦醫院或者醫務室，不僅門檻高、成本高，也很難留住人。天津市養老院早在1989年就建立起了一所二級醫院標準的老年病專科醫院，目前共設有床位400張，不僅為養老院內的老人提供輸液、康復、理療等醫療保障，還收住失能、失智老人。

　　天津市養老院院長孫兆元介紹，建一所醫院絕不是蓋棟樓、找幾間房那麼簡單，不僅要經過審批具備資質，還要有設備投入以及配備相應數量的醫護技等人員，運營成本可以説非常高。作為養老院的內設機構，雖然醫院也面向社會接診患者，但在數量上、病種上與其他類型醫院相比肯定有很大差距，如何留住醫務人員也是一個重要的問題。面對這兩方面的問題，由於天津市養老院本身就屬於公辦機構，能夠給予這些醫務人員正式編制以及等同於同級別醫療機構的待遇，才能夠避免入不敷出，也才能夠避免醫務人員的流失。