基層醫改深意 對話國務院醫改辦公室主任孫志剛（中）

三年來，基層醫改通過創新基本藥物招標採購，推動基層醫療機構綜合改革，在基層切斷了舊有藥品流通機制利益輸送的鏈條。

有人為之喝彩，也有人在探討新機制的難以為繼。然而，只有真正參與過醫改的人才明白，作為中國醫藥衛生體制改革的關鍵性改革，破除以藥補醫機制是直刺醫藥時弊的必然選擇。

“醫療衛生領域中，長期以來實行的以藥補醫機制，在市場經濟條件下逐步演變成了逐利機制。”孫志剛指出，按照正常的機制，醫院應該靠技術賺錢，流通企業靠服務賺錢，只有生産企業靠賣藥賺錢。

遏制逐利性 回歸公益性

新一輪醫改之前，醫院、藥廠、藥品供應商之間形成利益共生關係，成為中國醫藥市場的“毒瘤”。

在這種邏輯的推演、換算過程中，藥價成了謎一般的數字，數字背後，則是一條條隱形的利益鏈。

從基層開始推進的基本藥物制度改革，國家規定的基本藥物是307種，各省又結合實際平均增補了210種，這517種藥物都必須按照新的招標採購辦法執行。新的招標採購辦法主要包括：招生産企業、招採合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控六大創新舉措。

“這是牽一髮而動全身的改革。”孫志剛告訴《財經國家週刊》，“隨著醫改的不斷深入，基層醫療衛生機構採購藥的方式、運營的核心機制都正在發生變化，這必然會涉及藥品的供應流通的改革。”

回顧這場改革，基本藥物不及全國藥品銷售10%的市場份額，卻已經給中國藥品供應體制、制藥企業、流通企業都帶來了非常深遠的影響。

《財經國家週刊》：為什麼醫改三年來一直在推進基本藥物改革？將其作為改革的重點，是出於哪些考慮？

孫志剛：國家基本藥物制度是本次醫改的一大制度創新，以基本藥物制度撬動基層醫療衛生機構綜合改革並建立起新的運作機制，是強基層的治本之舉。經過三年攻難克堅、強力推動，國家基本藥物制度建設從無到有，初步建立，“以藥補醫”機制得到破除，群眾用藥負擔明顯減輕，基本藥物品質安全得到較好保障；基層醫療衛生機構綜合改革基本完成，開始轉軌到維護公益性、調動積極性、保障可持續的新機制。

長期以來實行的以藥補醫機制，在市場經濟條件下逐步演變成了逐利機制，導致政府舉辦的醫療衛生機構公益性淡化，引發了大處方、濫用抗生素、過度治療、不合理檢查等不規範診療行為，以及忽視成本等問題，推高了醫療費用，加重了群眾負擔，繃緊了醫患關係，因此，實現醫改目標，必須破除以藥養醫機制，重新構建基層醫藥衛生體制機制。

切斷利益鏈 醫藥産業健康發展

《財經國家週刊》的基層調研採訪中，目睹了各大制藥企業從對於“藥改”的作壁上觀、上書商榷，到積極參與、極力競爭的微妙轉變。

“在原有的體制機制下，無論藥品的生産企業和流通企業都很難健康發展。”孫志剛告訴《財經國家週刊》，新機制的確立，促使醫院、藥廠、藥品供應商各自“歸位”，開始健康的産業迴圈和升級。

《財經國家週刊》：基本藥物不及全國藥品銷售10%的市場份額，為什麼能給中國藥品供應體制、制藥企業、流通企業都帶來了非常深遠的影響？您怎麼看待這些影響？是否會建立相應的新市場機制？

孫志剛：醫改肯定會推動藥品生産和市場流通領域的大變革。

目前我們國家藥品生産企業的特點是多、小、散；藥品流通企業也是多，小，散。一些企業靠不正當的手段推銷藥品。這種現狀不利於中國醫藥産業的發展。在這樣的體制機制下，無論生産企業和流通企業都不能健康發展。

隨著醫改的不斷深入，醫院採購藥的方式、醫院運營的核心機制都正在發生變化，這必然會涉及藥品的供應流通的改革。

大醫改實施之前，80%藥品是靠醫院賣出去的，醫院是靠以藥補醫來維持醫院的生存。這就形成了從藥品生産流通到醫院的整個利益鏈條。

我們是希望通過改革，切斷以藥補醫的利益鏈條，通過招標採購的辦法來影響生産、流通領域的變革。安徽前年實行這個辦法之後，藥品流通企業有的倒閉，有的轉向了，有的合併了。這都是市場行為，由醫院購藥方式的變化導致流通企業的重組，並沒有引起社會震蕩。

《財經國家週刊》：隨著改革的推進，基本藥物制度對藥品供應體制、制藥企業又會帶來哪些影響？

孫志剛：我們正在研究這些基本藥物價格，通過多次招標採購，當招標價格比較穩定，需求量比較大，我們就準備試行部分基本藥物的統一價格。對於一些獨家生産，需求量不是很大，利潤率也不是很高的藥品，企業一般也不太願意生産。這些藥物我們準備試行定點銷售，保證藥品有一個穩定的供應。

同時，我們要建立藥品生産、流通的監測預警機制，哪些要出現短缺，及時報警和調整，使得短缺藥物及時補足。

總之，我認為，鼓勵生産企業研發新産品、技術進步、強化科學管理、降低成本，增強核心競爭力。這應該是我們要鼓勵的。如果確實是新産品，療效比較好，你應該獲得超額利潤，這樣你才有動力去研發新産品。如果企業生産的藥物是“大路貨”，那你只能靠品質和價格等方面競爭。

《財經國家週刊》：上述的這些改革歷程，實際上一直伴隨著利益格局的調整。這是整個醫改最大的難點之一，請問您怎麼看改革中的利益調整？

孫志剛：是的。改革必然伴隨著利益調整，而且可以説在改革的推進過程中，各方面的利益博弈錯綜複雜、交織疊加。只有堅持人民利益為大，才能找到改革的真正突破口和正確路徑。這就是我們遵循的利益格局調整原則——一切要堅持人民利益優先，讓群眾儘快得到實惠。這個是深化醫改的出發點和落腳點。

改革三年來，始終堅持把維護人民群眾健康權益放在第一位，努力縮小不同區域、不同層次人群的醫療衛生服務差距，把推動改革和改善服務結合起來，讓最貧窮、最困難的人群優先得到改革實惠，促進了社會公平。

黨中央推進醫改的根本目的，就是為了改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件，改革成功與否的檢驗標準主要看人民群眾滿意不滿意。

《財經國家週刊》：目前已經到了對三年醫改進行總結的時期，您如何看新醫改成效和三年醫改之路？

孫志剛：三年醫改取得成效很大，我想有幾組數字最能説明問題。全民醫保覆蓋95%人群，政策範圍內住院費用報銷比例提高到70%，基本藥物價格下降30%，基本公共衛生服務項目10大類，重大公共衛生項目惠及近2億人，個人衛生支出佔衛生總費用的比重由2008年的40.4%下降到2010年的35.5%，2011年還會進一步下降，反映國家整體健康水準的一些重要指標明顯改善，孕産婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。

這一組組數字，反映了醫改成效，讓人民群眾得到了很大的實惠，他們打心眼裏支援擁護改革。國際社會也給予積極評價，世界衛生組織報告認為，中國醫改五項重點工作的主題，將引領中國衛生體系朝著正確的方向前進；世界銀行認為，為13億人解決醫保問題非常重要，中國在這方面走在了世界前面；世界著名醫學雜誌《柳葉刀》認為，中國醫改的目標和總體戰略是值得效倣的，中國在為全民提供平價且公平的基本醫療服務方面已經取得了巨大成就。實踐證明，改革方向正確、路徑清晰、措施得力、成效巨大，有力推動了民生保障和改善，加強了社會事業建設，促進了社會和諧和公平正義。全社會的改革共識進一步擴大、信心更加堅定，形成了黨和政府贏得了民心，人民群眾得到了實惠，醫務人員受到了鼓舞，衛生事業得到發展的多贏局面。

醫改既是一項重大民生工程，也是一項重大發展工程。醫改在經濟社會發展全局中的重要作用開始顯現。一方面，醫改在促進基本公共服務均等化、人事制度改革、收入分配結構調整以及政府職能轉變等方面進行了積極探索，為推進社會領域乃至更廣領域改革積累了經驗。另一方面，醫改一定程度改善了城鄉居民消費預期，衛生需求得到釋放，衛生投資規模擴大，帶動了制藥、醫療器械以及健康照料、物流、資訊化等相關産業發展，為應對國際金融危機、擴大內需、促進經濟發展創造了好的條件。

《財經國家週刊》：作為這場改革最前沿的推進者，您認為推進醫改有哪些重要經驗可以總結？

孫志剛：醫改是世界性難題，在三年內取得了明顯進展和重大階段性成果，是黨和政府領導社會建設的一個偉大創舉。回顧三年來的歷程，我認為，至少有以下幾個方面經驗值得總結：

首先，充分發揮社會主義制度的優越性是深化醫改的政治優勢；建立強有力的領導體制是推動基層醫改的組織保障；堅持人民利益優先，讓群眾儘快得到實惠，是深化醫改的出發點和落腳點。堅持立足國情，用中國式的辦法破解醫改這一世界性難題，是深化醫改的必然選擇。堅持制度創新，強調政府主導和發揮市場機製作用相結合，是深化醫改的關鍵之舉。堅持統籌兼顧，不斷破解突出矛盾和重大問題，是深化醫改的根本方法。

其次，始終堅持從實際出發謀劃頂層設計是推動醫改沿著正確方向前進的重要保證。這次基層醫改是試點先行、然後再總結提煉、最後全面推開，遵循了實踐、認識、再實踐、再認識的規律，保證了改革平穩有序推進。

再次持續增強的綜合國力是推動基層醫改的強大物質保障。醫療衛生制度同經濟發展密切相關。改革開放以來，我國經濟實力不斷增強，財政收入不斷增加，為建立覆蓋全民的基本醫療衛生制度提供了雄厚的物質保障。特別是世界金融危機以來，我國不僅保持了經濟較快增長，而且把實施醫改作為拉動內需的重大發展工程，大幅度提高醫保標準，大規模實施醫療衛生體系建設，使基層醫療衛生事業發展的面貌煥然一新，體現了強大的綜合國力。

最後，注重動員人民群眾和社會的廣泛參與是推動基層醫改的重要動力，醫務人員是改革的主力軍。基層醫改的一個重要經驗就是始終注重調動醫務人員積極性。在改革中，提高醫務人員總體收入水準，為他們創造培養培訓、提升素質的條件，為他們施展才幹提供舞臺，贏得了廣大醫務人員支援和參與。（記者 李其諺）

三年強基固本 對話國務院醫改辦公室主任孫志剛（上）

船進“深水區”對話國務院醫改辦公室主任孫志剛（下）