三年強基固本 對話國務院醫改辦公室主任孫志剛（上）

“三年，我們走過來了。很不容易，也很有意義。”談及三年來的醫改征程，國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛流露出一閃而過的感慨之情。

孫志剛是新醫改的親歷者。他在擔任安徽省委常委、常務副省長期間，組織實施了安徽省醫藥衛生體制改革。在孫志剛的主導下，僅在基本藥物制度領域，安徽就引發了兩場革命：一是推動基層綜合改革，二是創新了基本藥物招標採購。安徽打出的這套“組合拳”，通過以基本藥物制度為抓手，推動基層綜合改革，建立了基層醫療衛生機構運作新機制，形成了在全國頗具影響力的基層醫改“安徽模式”。

2010年底，孫志剛調任國家發改委副主任，並擔任國務院醫改辦主任。2011年，他的足跡遍及全國28個省市區和新疆生産建設兵團。每到一地，都要深入縣、鄉（鎮）醫院和社區衛生服務中心，同基層醫務人員、患者面對面交流，聽取意見。

經過艱苦的“攻堅戰”，中國醫改取得了重要階段性成果，特別是基層醫改取得了“四提高、一降低”的成效。

城鄉居民基本醫療保障水準明顯提高，基本醫療保險參保人數超過13億人，覆蓋率達到95%，新農合和城鎮居民醫保政府補助標準從2010年每人每年120元提高到2011年的200元，政策範圍內報銷比例由50%左右提高到70%左右。基本公共衛生服務均等化水準明顯提高，保障標準大幅提升。從2009年全國每人平均15元提高到2011年的25元。2009-2011年，中央財政共安排基本公共衛生服務經費395億元。投入的標準城鄉統一、逐年提高，實現質的飛躍。服務項目不斷增多，受惠人群持續擴大。基層醫療服務能力明顯提高，硬體設施得到顯著改善，人員編制普遍增加、素質不斷提升；基層醫療機構服務效率明顯提高，基層醫務人員隊伍結構優化，待遇增加，活力增強。基本藥物價格明顯下降，基層藥品價格平均下降了30%左右，破除了基層醫療機構幾十年“以藥補醫”歷史。

這“四提高、一降低”使“看病難、看病貴”的痼疾已經從基層開始“消融”。

《財經國家週刊》：這一輪醫改提出了“保基本、強基層、建機制”的基本原則，你如何看待這一原則？

孫志剛：“世界上多數國家都在推進醫療改革，但各國國情不同，改革的路子也千差萬別，沒有完全可以照搬的模式。”孫志剛告訴《財經國家週刊》，我國最大的國情是，人口眾多，發展很不平衡，特別是基層醫療衛生服務體系發展薄弱，人民群眾基本醫療衛生服務沒有得到較好的保障，這些就決定了我們只能根據中國的國情逐步趟出適合自身的改革路子。

出於上述考慮，新一輪醫改提出了堅持保基本、強基層、建機制的基本原則，強調從保基本起步，優先保障基本醫療保險、基本醫療服務、基本公共衛生等需求；從強基層入手，健全城鄉基層醫療衛生服務體系，提高基本醫療衛生服務可及性；從建機制著眼，為衛生事業可持續發展提供制度保障。這體現了我國衛生事業改革從理念到體制的重大創新，符合國情、適應醫藥衛生事業發展規律，沿著這條道路探索下去，醫改就一定能夠取得成功。

《財經國家週刊》：我國基層醫療衛生服務機構數量多，全國有五萬多家政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構，直接面向廣大人民群眾，在整個醫療衛生服務體系中發揮著至關重要的作用。新醫改三年來，在基層醫療投入和改革的總體情況怎樣？在基層是如何構築“底網”，又如何保證“底網”不破？

孫志剛：基層是近三年財政著力投入的重點，對基層醫療的投入，是緩解看病難、看病貴的關鍵之舉。經過三年的建設，醫療衛生資源配置更加合理，覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務網路基本建成，基層醫療衛生服務“軟硬體”都得到明顯加強，在國家整個醫療衛生服務體系中的“軟肋”狀況已初步改變，特別是老少邊窮地區和農村醫療衛生資源不足的矛盾得到有效緩解，基層的“網底”功能開始顯現，人民群眾就醫方便、可及程度得到明顯改善。

這三年改革，是基層醫療衛生服務體系投入最多、建設規模最大、條件改善最明顯的時期。

在農村，三年來，中央投資430億元，支援了2233所縣級醫院、6200多所中心鄉鎮衛生院、2.5萬多所村衛生室的建設，投入160多億元用於縣鄉村三級醫療衛生機構設備購置，並且重點投向中西部地區和邊遠地區的農村。以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院和村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網路逐步健全，基本實現村村都有衛生室、鄉鄉都有衛生院、每個縣都有達標縣級醫院的目標。在城市，中央投入41.5億元，支援了2382所社區衛生服務中心建設，城市社區衛生服務體系進一步完善，可及性不斷提高。

建立全科醫生制度，是本次醫改在全國層面推行的一項全新制度，對於提高基層醫療衛生服務水準、促進醫療衛生服務模式轉變意義十分重大。

2011年7月，國務院頒布《關於建立全科醫生制度的指導意見》，明確了全科醫生制度框架和主要任務，要求到2012年每個城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。制度實施以來，啟動了全科醫生培養基地建設專項規劃，首批支援127個基地建設，安排3.6萬多名基層機構在崗人員進行了全科醫生轉崗培訓。為中西部鄉鎮衛生院招收定向免費醫學生1萬多名，主要進行全科醫學教育。家庭醫生簽約服務模式探索得到推廣，目前已有41.5%的城市在轄區內推行社區全科醫生團隊服務和家庭簽約醫生服務。

根據基層醫改的實際，國務院醫改辦公室會同衛生部、財政部、人力資源社會保障部制定了《關於進一步加強鄉村醫生隊伍建設的指導意見》和《關於清理化解基層醫療衛生機構債務的意見》，及時下撥鄉村醫生和基層化債補助資金，既穩定了鄉村醫生隊伍，築牢了網底，也卸掉了基層醫療衛生機構發展的包袱，確保了綜合改革平穩有序推進。

經過三年的強基固本，基層醫療衛生機構服務模式也開始轉變，開始從“重治輕防”向“預防為主、防治並重”轉變，從提供專科服務為主轉變到專科和全科診療並重，從與大醫院無序競爭轉變到分級診療、分工協作、有序就醫，從坐堂行醫轉變到主動到府服務。為促進上述轉變，政府在財政資金上給予充分保障，在人員編制上充實隊伍特別是公共衛生專業人員得到明顯加強，由原來每個機構1-2人增加到4-5人。許多村醫有一半的時間從事公共衛生服務。服務模式的轉變，將有效促使基層醫療衛生機構回歸到應有的功能定位，推動基層醫療衛生事業朝著科學健康的方向發展。

《財經國家週刊》：有人擔心基層醫療衛生機構如果“只能輸血，不能造血”，改革的成效將很難持續。因此，打破了原來“以藥補醫”的利益鏈條後，基層醫療衛生機構新機制的建立情況如何？孫志剛：新醫改不僅僅是加大了投入，更主要的是建立一種長效機制，保障百姓基本醫療衛生公共産品的供給。同時始終注重把增加投入與建立機制、軟體建設與硬體建設緊密結合起來，以投入促改革，以投入換機制，而不是固化舊有機制的利益格局。

“以藥補醫”機制運作了幾十年，錯綜複雜，根深蒂固，破除這個舊機制要選好突破口，設計科學的轉換路徑，使新舊機制實現平穩對接。

目前，基本藥物在政府辦的基層醫療衛生機構全部實行零差率銷售，使得基層醫療衛生部門不能靠賣藥賺錢，一下切掉了以藥補醫的鏈條。切斷這個利益鏈以後，鄉鎮衛生院若要想運作，必須進行綜合改革，建立起新的運作機制，才能夠使得基本藥物制度落實。

2011年2月，李克強副總理在全國醫改會議上明確要求，要以基本藥物制度建設為抓手，把建立基層醫療衛生機構運作新機製作為改革的主攻方向之一。2011年5月，國務院醫改辦會同衛生部召開加快推進基層醫改動員大會，要求各地力爭在同年9月底前完成改革任務，吹響了基層醫改總攻的號角。

找到了突破口，改革迅速推進。2011年7月底，基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫療衛生機構全面覆蓋；2011年底，基層醫療衛生機構綜合改革任務基本完成，並主要建立了五大運作新機制。

公益性的管理體制，基本實現每個鄉鎮都有一所政府辦的衛生院，政府在投入和監管方面的責任得到落實，醫務人員編制比改革前增加了60多萬。競爭性的用人機制，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出” 的用人新機制。激勵性的分配機制，建立了以服務數量、品質、效果以及居民滿意度為核心的基層醫療衛生機構考核機制，提高獎勵性績效工資比例，適當拉開收入差距，形成有激勵、有約束的內部競爭機制。改革前後相比，基層醫務人員每人平均工資水準普遍得到提高。規範性的藥品採購機制，推出了招生産企業、招採合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等六方面創新舉措，規範藥品招標採購秩序，大幅降低了基層藥價。長效性的補償機制，將基層醫療衛生機構的收入明確為依靠財政投入和醫療服務收入兩個渠道，保障了基層醫療衛生機構的正常運轉。

《財經國家週刊》：您認為，新機制的建立對整個醫改有哪方面的影響？孫志剛：經過三年的建設和改革，基層醫療衛生機構硬體和軟體環境發生了很大變化，功能定位發生很大變化，服務模式發生了很大的變化。最重要的是，基層醫改凝聚了共識、堅定了信心、鍛鍊了隊伍。

尤其是2012年春節以後，一些省的負責同志都告訴我，説省裏的許多幹部過節回來之後，普遍説醫改搞得很好，特別是衛生部門的同志，對醫改的積極性更加高漲。我追問了一下他們看法變化的原因。原來很多人的老家在農村，春節回家，聽到了基層百姓的評價。事實上，在中國，農民都説好的事情還不是很多，這個改革獲得了農民的口碑，是非常不易的。

可以這麼説，經過三年改革，我國的基層醫療衛生體系脫胎換骨，面貌一新， 各項改革措施能量相互作用，相互釋放，再造了新的體系，並且新體系符合老百姓的切身利益。而且隨著時間推移，新體系産生的效果會越來越顯現，百姓也會越來越支援。（記者 李其諺）

基層醫改深意 對話國務院醫改辦公室主任孫志剛（中）

船進“深水區”對話國務院醫改辦公室主任孫志剛（下）