日本：立法與投入護航醫改

　　據世界衛生組織《2010年世界衛生報告》介紹，2008年日本人的平均壽命達到83.02歲，比世界平均水準高15.02歲。2010年7月26日，日本政府公佈的數據顯示，2009年日本女性平均壽命86.44歲，男性平均壽命79.59歲，連續4年刷新最高紀錄。這些成績的取得，除了日本國民生活品質的改善和醫療技術的進步以外，還與日本很早就建立起了健全的醫療保險體制密切相關。

　　立法：成熟完備關注老齡醫保

　　1922年日本通過了第一部醫療保險法《健康保險法》，規定僱員10人以上的企業必須為員工辦理健康醫療保險。1958年通過《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，要求未加入醫療保險的國民必須全部參加。1961年，日本實現了“全民皆保險”的目標。

　　進入80年代，日本人口老齡化趨勢不斷增強，醫療費用支出逐年攀升，給國家財政帶來了較大壓力。為此，1982年政府通過《老人保健法》，規定70歲以上及65歲以上臥床不起的老人的醫療費用由全免改為個人負擔比例不超過總費用的10%；1984年修改《健康保險法》，規定職工個人承擔醫療費用的20%；1990年日本制定了“推進老人福利10年戰略”。據此，1997年日本政府頒布了《護理保險法》，規定40歲以上的國民必須加入並繳納護理保險金，等到65歲以後就可依法享受政府規定的護理保險服務。

　　2006年，國會通過了建立後期老齡醫療保險制度的法案，並於2008年4月實施。該法案將老年人按照年齡層次進一步細化，65歲到74歲為一檔次，此類高齡者自己負擔的比例提高到了20%。75歲以上為另一檔次，負擔比例依舊為10%。

　　內容：政府主導全民參保

　　日本的醫療保險主要分兩類：一類是以産業工人、政府機關工作人員等在職職工及其家屬為對象，由醫療保險會或政府的社會保險機構管理;另一類以非工資收入者為對象，此類醫療保險費用的徵收與管理主要依靠地方政府。

　　在經費來源方面，各种醫療保險的籌資方式和水準各不相同。職工醫療保險的資金主要來自於職員和僱主的繳費以及政府的補貼，保險費按被保險者月平均標準工資8.2%的比例扣除，本人和僱主各負擔一半。而以非工資收入者為對象的國民健康保險，沒有確定固定的保險費率，加入者的保險費一般以戶為單位，根據其家庭收入和人口確定，由地方政府徵收。不同的保險種類，國家補貼的比例也不相同，比如職工健康保險，國家負擔的比例僅為13%，而對國民健康保險，國家的負擔比例則達到了50%。

　　在費用支付方式上，主要有普通醫療費支付、家屬醫療費支付、高額醫療費支付、現金補貼幾種。2003年醫療保險制度改革前，不同醫療保險制度的支付比例是不同的。比如，職工的醫療保險給付為發生額的80%，即門診和住院費用，本人承擔20%;職工家屬的門診費用本人承擔30%，住院承擔20%。國民健康保險因為是以家庭為單位參加保險，因此支付不分個人和家屬，門診和住院的承擔比例都是30%。改革後，政府通過修改相關法律，對各保險制度個人承擔比例進行了調整，統一規定為個人負擔30%，但3歲以下兒童為20%，70歲以上老人個人負擔為10%至20%。

　　在醫療機構方面，醫療機構若要獲得醫療保險服務資格必須經醫療保險組織審核批准。日本的醫療保險一般不實行定點醫療，病人有自由選擇醫療機構的權利。醫生醫療的每個行為和用藥價格都由國家確定，政府還經常根據物價因素對診療項目及用藥的價格及時進行調整。醫療保險組織對醫療機構的各項審查都非常嚴格，像醫院開大處方等違規情況一經查實，立即會被取消為被保險者提供醫療服務的資格。

　　需要指出的是，隨著近十年來日本經濟的持續低迷以及人口老齡化的加劇，日本醫保體制的不穩定因素也日漸突出。這主要表現在國民醫療費開支很大，據厚生勞動省公佈的數據，2006年已達33.4兆日元，2007年為34.1兆日元，2008年為34.8兆日元。而各种醫療保險的財政壓力也普遍加大，被保險者也隨著保險費率的逐年提高而負擔漸重。同時，在制度方面，還存在著醫療制度分立、保險費負擔不同、醫療機構數量分佈不均等問題。

　　針對上述問題，日本政府也加大了對醫療體制的改革力度，以增加患者的責任分擔和優化醫療機構作為改革的主要內容，運用多種方式控制醫療費用的增長速度，如增加個人負擔醫療費用的比例，對醫療機構的醫療行為實行定額承包制，實行醫藥分家，強化國家對藥品價格的監督管理等。