姚建紅：“大病保險”旨在防止家庭災難性醫療支出_中國訪談

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姚建紅：“大病保險”旨在防止家庭災難性醫療支出

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時間：2015年8月11日
簡介：2015年的《政府工作報告》明確要求全面實施城鄉居民大病保險制度。近日，國務院辦公廳印發了《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》，提出要全面實施城鄉居民大病保險，有效減輕大病患者的看病就醫負擔，更好守護困難群眾生命健康。《意見》究竟包含了哪些內容，會給民眾的醫保帶來怎樣的改變？中國訪談特別邀請國務院醫改辦姚建紅副司長，為網友們解答。

文字內容：

中國網:
近日，國務院辦公廳印發了《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》，要求要全面實施城鄉居民大病保險。這份《意見》究竟包含了怎樣的內容，《意見》的出臺又會給民眾的醫保帶來怎樣的改變？中國訪談特別邀請國務院醫改辦副司長姚建紅，為網友們解答。

2015-08-10 15:40:15
中國網:
非常感謝姚司長您接受我們的採訪。國務院辦公廳于本月初印發了《關於全面實施城鄉居民大病保險的意見》，請您先為廣大網友們介紹一下這個《意見》的主要內容，有哪些新提出又特別重要的內容呢？

2015-08-10 15:41:55
姚建紅:
2012年國家發展改革委、原衛生部、財政部、人力資源社會保障部、民政部、保監會印發文件，要求在全國開展城鄉居民大病保險試點工作。這項工作應該説整體進展是比較順利的，到目前為止全國31個省份都開展了不同程度的試點工作。但因為我們人民群眾在看病過程當中還有新的問題，新的情況，比如説出現一些衝擊道德底線等現象的發生，國務院領導同志非常重視，在今年的政府工作報告當中，明確要求在全國全面推開城鄉居民大病保險。根據這個要求，國務院醫改辦會同有關部門研究制訂了有關文件。今年7月28日，國務院辦公廳印發了57號文，也就是《全面推開城鄉居民大病保險的意見》。

這個文件主要是包括幾個方面的內容：

2015-08-10 15:44:20
姚建紅:
第一，明確提出我們的工作目標。這個目標就是兩句話。一是到2015年底城鄉居民大病保險要覆蓋所有的城鄉居民醫保的參保人，包括參加“新農合”，參加城鎮醫療保險的，都要參加大病保險。二是到2017年，要建立比較完善的大病保險制度，進一步減輕人民群眾看病就醫的負擔，特別是看大病的負擔，這是第一個方面主要內容。

第二，形成穩定的籌資機制。大病保險所需要的錢主要是來自於基本醫保資金，那麼就是主要從醫保資金結余當中提取一定的比例或者額度作為大病保險資金。如果沒有結余的，就從當年醫保資金當中提取一定比例或者額度作為大病保險資金。

第三，規範大病保險的管理、經辦和服務。文件提出，大病保險原則上由我們商業保險機構承辦，也希望他們商業保險機構按照“保本微利、收支平衡”的原則來經辦和承辦相關的大病保險服務。

第四，要進一步規範我們的各項管理和服務行為。包括要嚴格控制醫療費用的不合理增長，也要規範我們大病保險承辦機構的服務行為。

第五，要強化我們的組織實施，地方各級黨委、政府、有關部門要高度重視這項工作，確保在今年年底前全面推開覆蓋所有的城鄉居民大病保險的參保人。按照我們的要求，今年年底前，這項工作推開以後，大病保險的支付比例要超過50%，這個文件大概就是這些方面的主要內容。

2015-08-10 15:46:03
中國網:
剛剛我們是從宏觀方面去解讀了這樣一個意見。大家比起宏觀方面可能更關注跟自己相關的內容。能否請姚司長用更加通俗化的表達方式為我們解釋一下“大病保險”它的保障對象、保障標準、保障範圍和水準分別是什麼呢？

2015-08-10 15:46:34
姚建紅:
根據文件規定，保障對象主要就是我們城鄉居民醫保的參保人，實際就是兩部分人群。第一部分是廣大農村的，他主要參加了“新農合”制度，“新農合”制度是我們國家2003年開始試點的，到目前為止應該説覆蓋了所有的農村居民。第二部分是參加我們城鎮居民醫保的，主要是我們城市當中沒有工作的，無固定人群，主要參加的是城鎮居民醫保。根據我們統計數據，在2014年底，參加“新農合”，參加居民醫保的大數是10.7億，這10.7億老百姓只要參加了“新農合”和居民醫保就自動參加了大病保險。因為它的經費主要是來源於我們城鄉居民醫保經費，這是關於保障對像是這麼規定的。

第二，保障的標準。根據我們這個文件規定，大病保險主要是我們城鄉居民在基本醫保報銷之後如果他還支付的費用超過高額醫療費用，那麼這個錢就進入大病保險階段，由大病保險來給予報銷。高額醫療費用主要是在一個年度裏頭他自己支付的合規醫療費用的比例或者數額超過了上一年度城鄉居民每人平均可支配收入，那麼就由我們大病保險來進行相應的支付。剛才我講了，它支付的比例要超過50%以上。

第三，關於我們保障水準。因為我們國家比較大，各個地方經濟發展水準，大病保險的發生率，以及醫保處置水準、管理能力，以及醫療機構的服務水準、條件都有比較大的差異。所以，這次文件就規定，由各個省來規定我們具體的合規醫療費用的報銷範圍和比例。這個權力主要是下放給地方的，國家只是出個指導性意見，也出個目標。這個目標就是我剛才反覆講的，它的報銷比例要超過50%以上，要防止發生家庭災難性醫療支出。在這個目標之下，各個省來規定具體的報銷的合規醫療費用的範圍和標準。

2015-08-10 15:46:49
中國網:
剛剛我們也提到，這個《意見》的出臺是想有效解決民眾“因病致貧、因病返貧”的問題，然而在這樣的《意見》中並沒有直接提高看病的報銷比例，而是提煉出“大病”這個概念，形成了一個新的“大病保險”制度。這麼做是出於什麼考慮呢？

2015-08-10 15:47:04
姚建紅:
我們這個文件説“大病”，它沒有具體的病種，比如白血病還是肺癌還是胃癌，它不是個病種的概念。這個病是從費用角度來作為切入點來評判的。主要的目的是，如果從費用這個角度來講，它更加有利公平一些，如果從病種角度來講可能某種程度上有一定的不公平。所以，這次文件在我們總結前一段大病保險試點經驗基礎上就提出來以高額醫療費用作為我們大病醫療保險的評判標準，而不是從一個具體病種來作為評判標準。可能有的同志也知道，我們前幾年原衛生部和現在國家衛生計生委曾經在新農合推進一部分大病，它能夠報銷比例更高一些。目前從整個國家層面有22個病，這個病按照我們文件規定，“新農合”重大疾病以病種作為範本，也要逐步向大病保險過渡。那麼也就是説原來搞的是病種作為評判標準，逐步要向以費用這個評判標準過渡。當然，這個過渡也希望各個地方平穩過渡，目前也沒有要求現在或者很快過渡，希望各個地方能夠從自己情況出發，能夠實現平穩過渡。總的目的是不要減少老百姓的報銷待遇，不要對群眾帶來比較大的震動和衝擊。

2015-08-10 15:47:19
中國網:
這個《意見》從2012年提出到現在，經歷了3年，中間廣泛徵集了意見，也開展了試點工作。能否請姚司長為我們大家介紹一下試點工作的展開情況呢？

2015-08-10 15:47:31
姚建紅:
這項工作是從2012年8月份開始啟動的，到現在已經將近過了3年的時間，應該説過去的三年裏全國各個地方都開展了相關試點工作。我們31個省都發了文件，做了部署，也開展了試點工作，老百姓也開始獲得了好處。應該説在很多方面積累了比較好的經驗。比如説我們怎麼樣形成穩定的籌資機制，在各個地方都有好的經驗，又比如説我們怎麼樣提高統籌層次，增強抗風險能力，也積累了比較好的經驗。

比如説河南省人口比較多，參加“新農合”的人很多，他們就提出，從去年10月1號開始，“新農合”施行全省統籌。參加城鎮居民醫保，實行大病保險的從今年1月1號開始也實行全省統籌。那麼在河南這麼一個人口大省，它在“新農合”和城鎮居民醫保當中開展大病保險都已經實現了全省統籌。

又比如江蘇太倉，它做得比較早，在數年前就開展了大病保險工作。他們在比較早的過程當中就引入商業保險機構，發揮了商業保險的專業優勢，在控制醫療費用，服務人民群眾方面應該説還是做了不少的工作。

又比如青海省是我們國家西部一個相對不發達省份，他們很早就做到了以省為單位來統籌，城鄉居民一個待遇，這樣讓我們城鄉居民都有比較好的公平性。

2015-08-10 15:47:43
中國網:
剛才姚司長您也提到，在全國31個省市不同地區都出臺了不同的地方政策，其中對於“合規範圍”的界定也有所不同，這樣的“因地制宜”會存在什麼樣的利弊？而國家又打算怎樣規範和統籌不同省市地區的監管呢？

2015-08-10 15:47:55
姚建紅:
剛才我講了，因為我們國家比較大，各個省醫保的籌資能力、經濟發展水準、大病保險的發生概率以及他們的管理和服務能力方面有不同的差別。所以，這次文件就規定，我們一些重要的政策是國家出一些指導性的標準和要求，具體是由地方來規定的。舉兩個例子，第一，高額醫療費用標準是由各個省來規定，因為每個省的標準不一樣。第二，合規醫療費用到底多大範圍，有的大有的小，這也是各個地方來規定的。我認為，這樣可能照顧了大多數地方的實際情況，應該説也符合我們國家現狀。

反過來講，我們有很多控制性或者約束性的要求，使得各個省能大體維持一致。剛才我強調的，這個文件最主要的目標是防止發生家庭災難性醫療支出，這個目標是一致的。各個省可能籌資水準不一樣，管理能力不一樣，大病發生概率也不一樣，但無論是哪一種情況，它的最終目標是防止發生家庭災難性醫療支出。我們這個定義的提出應該説借鑒了世界衛生組織，一些國際組織的經驗。他們也提出來，各個國家醫療衛生發展的目標是有效地防止發生家庭災難性醫療支出。

家庭災難性支出就是指一個家庭當中用於醫療的支出佔整個家庭可支配收入比例超過40%，如果超過40%就説明這個家庭可能發生災難性支出了。我們這次文件就提出來，我們大病保險的目標是為了有效防止發生家庭災難性醫療支出。這樣就反推各個地方都應該以這個目標作為導向，來制定他們相應的政策。所以，從國家角度來講是有個指導性的要求。

2015-08-10 15:48:09
中國網:
聊完了政策，我們就來説説老百姓最關心的“錢”的問題。剛才您提到“大病保險”的資金不需要再重新繳納，那麼《意見》出臺之後，個人與政府的醫保支出會不會發生變化？分別會發生什麼樣的變化呢？

2015-08-10 15:48:29
姚建紅:
按照我們文件規定，大病保險是我們基本醫保制度的組成部分。什麼意思呢？就是這個錢它不是國家立馬再給錢來建立大病保險制度，而是從醫保基金當中抽取一定比例或者額度作為大病保險資金，這是第一層含義。

第二層含義，我們文件也明確提出來，因為有的地方醫保資金有結余。如果有結余，首先就從結余當中提取一定比例或者額度作為大病保險資金。

第三層意思，如果説沒有結余，就會從我們醫保籌集的資金當中抽取一定比例或者額度作為大病保險資金。

前段時間，我們在制訂文件過程當中，有關部門也做過測算。我們今年2015年城鄉居民醫保政府每人平均籌資要增加60元，個人繳費要增加30元，也就是説整個今年新增資金要超過90元。去年我們整個國家大體上城鄉居民醫保每人平均籌資是410元，加上90元也就是到500元。今年在500元當中提取一定比例或額度作為大病保險資金，有關部門做過測算應該是沒有問題的。到年底之前應該能確保我們在全國各個省份全面推開大病保險制度，在資金上應該是沒有問題。

2015-08-10 15:48:41
中國網:
可能很多人在談起“報銷”這個話題的時候，最頭疼的就是報銷方式和手續的問題。“大病醫保”政策的出臺，會不會使原本就不太順利的報銷過程變得更加崎嶇和漫長呢？這個醫保可以和普通醫保一起報銷嗎？

2015-08-10 15:48:54
姚建紅:
國家總的原則是便民、惠民、為民、利民，很多地方也做了很好的實踐。比如我剛才講的青海省就實行“一站式”報銷，老百姓就不用多次跑腿，跑腿的是政府部門，減少老百姓的跑腿，這是第一個方面的。

第二，這次文件提出來，減少老百姓跑腿最核心的，是政府部門之間要加強協作，這是個非常重要的環節。這些部門也包括有關的醫保主管部門，醫療機構主管部門乃至於醫療機構，他們之間最核心的是要資訊互通。所以，這次文件專門提出來，在與大病保險有關的各個部門和單位之間要加強資訊共用，通過資訊共用的方式能夠最大程度地減少老百姓跑腿的負擔。這方面，我相信隨著我們文件的逐步實施，加上我們基層的創造、發揮和應用，肯定會有比較大的進步。特別是現在隨著我們醫療衛生系統和醫保系統、資訊系統的不斷發達和完善，應該説也為我們大病保險的順利推行，也為減少老百姓的跑腿負擔奠定了比較好的工作基礎。

另外，需要説明的是，可能我們大病保險不同於傳統意義上的基本醫保報銷。基本醫保就是我參加了“新農合”，我看一次病就報銷一次，這個相對比較容易一些。主要是我們醫院採取“一站式”報銷，就是醫院直接給你報銷，事後由醫院和醫保部門結算，這個比較方便一些。因為按照我們現在文件規定，大病保險是以年度當中的資金比例，如果年度當中你超過一定標準，就進入大病保險負擔。所以，有可能他一次看病沒有達到標準，而需要兩次或者三次看病才能達到標準，這樣可能就不是一次就能解決問題。我們所認為的老百姓的多跑腿可能和制度設計也有一定的關係，這個本意是為了讓老百姓更好的獲得大病保險的優惠。

2015-08-10 15:49:06
中國網:
姚司長，剛剛您也提到，這個《意見》是要求在2015年底前，使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，而且要確保大病保險支付比例達到50%以上。這裡就有兩個問題：第一，怎麼能夠保證在今年年底前全面的覆蓋呢？第二，怎麼理解“50%以上”這個報銷比例的概念呢？

2015-08-10 15:49:22
姚建紅:
今年《政府工作報告》明確提出來，今年要全面推開大病保險，應該説我們各級黨委政府也非常重視，各有關部門也非常重視。隨著國務院這個文件的下發，我相信在各級黨委政府的領導下，在各有關部門的推動下，在醫療機構和參保人民群眾的大力支援下，應該説全面推進這項工作問題不大。為什麼這麼説呢？我們是有信心的。根據我們的監測數據，前一階段我們目前大病保險已經覆蓋將近7個多億人口，大數快達到8億。剛才我們講了，城鄉居民醫保這整個參保人數10.7億，大概還有3億左右人口要覆蓋.應該説剩下還有將近幾個月時間，隨著我們新文件發佈以後，各級黨委政府和有關部門加大工作力度，應該能夠實現這個目標。

關於50%，剛才我也反覆強調和解釋這個50%。它就是指，如果這個患者在進入大病保險階段之後，他自己應該承擔的合規醫療費用支付部分報銷50%以上。剛才講了，支付費用各個地方規定不一樣，有大有小，主要是各個地方政府自己來做出規定。所以，我相信隨著我們政策逐步實施，我們文件規定的是今年支付比例要達到50%以上，我相信有的地方會突破50%。根據我們前一段時間的檢測數據，我們全國城鄉居民醫保，包括“新農合”和城鎮居民醫保，它們的實際報銷比例超過50%。前一段我們開展的監測結果也表明，大病保險在城鎮居民醫保和“新農合”當中報銷比例又再增加了10%—15%個百分點。我們預計，再加上我們新增的，各個地方再加大支援力度，有可能實際報銷比例還會進一步增加。

2015-08-10 15:49:35
中國網:
最後一個問題是關乎時下同樣比較熱門的資訊安全問題。我們看到，大病醫保是由商業保險機構承辦，實行單獨核算，怎樣確保參保人的資訊及資金安全以及商業保險機構的償付能力？針對這一方面，國家有關部門是否制定了相關的措施和預案呢？

2015-08-10 15:49:49
姚建紅:
這個文件有明確規定。首先鼓勵我們政府部門和商業保險機構之間實行資訊共用，這個文件當中有明確規定，就是為了方便商業保險機構承辦這項大病保險服務。第二，如果出現違規外泄，出現資訊不安全事件，那麼有關部門和有關單位是要承擔法律責任的，這也是有明確規定的。應該説各個地方也做了很好的探索。比如我曾經去江蘇太倉調研過，它的數據首先是在醫保部門主管，它和商業保險機構是資訊共用的。什麼是資訊共用呢？就是商業保險機構需要的數據醫保部門都向它開放，不需要的數據就不需要向它開放，這樣就能有效地實現資訊共用。

至於你剛才講的關於商業保險機構償付能力的問題，應該説文件當中也有明確規定。對於商業保險機構來講，首先，商業保險機構和醫保經辦部門或醫保管理部門，或者政府有關部門要簽訂一個合同，合同要約定雙方的責、權、利，把有關的風險，有關具體因素都要在合同當中載明，這是第二個方面的要求。

第三，對商業保險機構有專門要求，叫“保本微利”。它不是來從事純粹的盈利性活動，而是按照“保本微利”來控制它的盈虧率。所以，在文件當中明確有規定。比如説它出現超過合同約定的結余，那麼這個結余資金它是要返回我們城鄉居民醫保資金的，而不是説超過合同約定的結余它要揣到自己荷包裏去，這個是不允許的。按照我們文件規定是必須返還到我們城鄉居民醫保基金帳戶當中去。如果出現由於政策調整的原因造成虧損的，這種情況下就由我們城鄉居民醫保基金和商業保險機構兩家分攤，具體分攤比例在合同當中載明。合同是他們各有關利益方來協商的結果，最後是在合同中載明具體分攤的比例。所以，這是多措並舉。

最後，就是很重要的監控。政府有關部門，它包括人力資源社會保障部門、衛生計生部門、還有行業監管部門，實施有效監控，從多方面努力能夠控制我們不安全事件的發生。

2015-08-10 15:50:00
中國網:
好的，非常感謝姚司長接受我們的採訪，謝謝！

（主持人/責編：黃婉晴攝像/後期：王一辰圖片：鄭亮）

2015-08-10 15:50:15