作者：董丹丹，中國國際發展知識中心高級項目官員
疾病是導致貧困的重要原因之一。根據2015年底國務院扶貧辦建檔立卡數據，中國因病致貧、返貧的貧困家庭佔比達42%。為幫助農村居民防範疾病風險，自新中國成立之初中國政府就著手在農村建立社會醫療保障項目。隨著農村經濟社會變化，農村社會醫療保障項目經歷了農村合作醫療制度（又稱“舊農合”）時期、舊農合製度瓦解期、新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”）時期以及城鄉居民醫療保險制度整合時期。經過七十年的發展，中國已經建立起了城鄉居民基本醫療保險為主體、城鄉居民大病醫療保險和商業醫療保險為補充、醫療救助和健康扶貧政策來托底的農村醫療保障體系。中國農村醫療保障體系通過減輕農村居民醫療負擔、提升農村居民健康水準和勞動參與率以及阻止貧困代際傳遞等方式防範農村居民致貧風險，對於農村減貧發揮了巨大作用。
一、農村合作醫療制度有助於改善農村居民健康水準，促進人力資本積累，提高勞動參與率
新中國成立後，飽受戰爭摧殘的國民開始過上穩定生活，農業生産力不斷提升，農村居民營養條件和認知水準逐步提高。農村地區開始探索農業合作化的農業生産組織方式，在此基礎上建立了民辦公助的合作醫療制度。該制度起源於20世紀50年代，1965年得到時任國家主席毛澤東同志的認可，隨後在全國範圍內快速推廣。改制度籌資方式為農業合作社和社員共同出資舉辦村衛生室、開展預防保健活動。農村合作醫療制度有效解決了農村衛生事業籌資問題，1966至1978年，大約90%以上農村居民可以通過合作醫療獲得廉價的初級衛生保健服務。這一制度受到世界衛生組織高度肯定，被稱讚為“發展中國家解決衛生經費的唯一典範”。在農村合作醫療制度、愛國衛生運動以及居民認知水準的提高，新中國成立後的30年內，許多流行病與傳染病在中國農村被消滅或控制,全國每人平均期望壽命從35歲提升至68歲,嬰幼兒死亡率顯著下降,國民身體素質明顯增強。不僅如此，該時期的衛生事業發展還為改革開放後的經濟發展培育了人力資本，為改革開放後30年的人力資本紅利釋放奠定了基礎。
2003年起，中國政府逐步建立的新農合製度同樣有效地改善了農村居民健康水準，提高了勞動參與率。實證研究顯示，通過分析中國營養與健康調查數據，參加新農合降低了農村家庭對未來不確定性預期，農村家庭可以將抵禦不確定性的儲蓄用於膳食改善，參合居民每日每人平均熱量攝入顯著增加，並且該政策對低收入家庭的影響更大。此外，新農合製度還提高了農村居民醫療服務利用率，顯著減少了農村居民“有病不醫”的狀況，提高參合者的健康水準。新農合製度使農村居民健康自評不佳的比例下降了1.8%,兩周內身體不適的概率降低34%。由於參保者健康水準的提升，生病天數減少，其勞動供給明顯增加。這也使得農村居民因患病所致的收入損失顯著減少。
二、不斷完善的醫療保障體系切實減輕農村居民疾病負擔，降低因病致貧返貧風險，提高農村居民抵禦疾病風險的能力
在農村居民遭遇大病時，鉅額的醫藥費支出往往對家庭的經濟狀況造成毀滅性的打擊。中國政府通過籌資方式、醫療費用報銷等方面的制度設計，發揮醫療保障體系的安全網作用。更重要的是，中國的醫療保障體系針對貧困人口給予了專門的制度安排，從而産生了顯著的減貧效果。
為了鼓勵農村居民參保，中國農村居民所享受的社會醫療保險的籌資方式為居民繳納300-800元不等的參保費用，政府按照財政能力同比例或成倍補償一定金額的參保費用。參保後，農村居民在醫保政策內的治療費用由基本醫療保險基金按40%-60%的比例直接報銷給病人或醫院。在基本醫療報銷之後，大病醫療保險還可以再報銷65%-75%的剩餘醫療費用，進一步減少農村居民疾病負擔。新農合的報銷費用年度封頂線高達十幾萬元。農村醫療保險體系通過保險基金的轉移支付，能夠有效分擔農村居民患病所致的經濟壓力，提高了農村居民抵禦風險的能力。有研究顯示，新農合製度實施後農村家庭醫療支出顯著減少。
中國的醫療保障體系針對貧困人口有進一步的制度安排。2003年，中國建立了醫療救助制度，為沒有能力參加醫療保險的農戶提供參保繳費補助，根據個體情況部分和全部減免參合費用；為新農合保障範圍外的醫療費用提供進一步報銷或提供直接醫療費用。2016年，中國政府提出要建立基本醫療保險、大病醫療保險與醫療救助等制度的銜接機制，形成保障合力，並加大對建檔立卡貧困人口健康財政投入力度。2019年，中國資助7782萬人參加基本醫療保險，直接救助6180萬人次。2019年中央財政投入醫療救助補助資金245億元，安排40億元補助資金專項用於支援深度貧困地區提高貧困人口醫療保障水準。截至2019年底，農村建檔立卡貧困人口參保率達到99.9%以上。醫保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準脫貧。研究顯示，參與新農合的家庭的貧困脆弱性顯著比那些沒有參加新農合的家庭低,即新農合對於農民抵禦風險有積極作用。
三、不斷完善的醫療保障體系減少了貧困人口的預防性儲蓄，提高了農村居民消費福利
由於農村醫療保障為遭遇疾病風險的農戶提供保護，這一制度改變了農戶預防風險的行為。如果沒有醫療保障，在遭遇疾病衝擊時，農村居民平滑經濟風險的方式主要包括親友間借貸、削減家庭其他支出、減少人力資本投資等，同時，為了抵禦風險衝擊，農戶往往進行預防性儲蓄，以備不時之需。有研究顯示，農村醫療保險制度減少了農村居民預防性儲蓄，使得參保農戶為抵禦疾病風險而削減食品、教育等其他支出和減少投資的情況明顯減少，消費福利提高。有研究顯示，新農合使得農村居民家庭非醫療支出類消費增加了5.6%，且對於低收入群體或健康狀況較差的家庭作用更加明顯。部分研究更進一步指出，新農合政策能夠顯著影響農村居民家庭的人力資本投資，減少兒童輟學打工的概率，從而阻斷貧困的代際傳遞。在中國，農村家庭健康貧困會導致東部、中部和西部地區個人受教育年限分別縮短0.36、0.68和0.71年。而農村家庭參合能夠提高個人受教育年限,東部地區個人教育年限提高0.54年,中部地區0.75年,西部地區0.83年。
總之，覆蓋7億人口的中國農村醫療保障體系能夠通過不同制度的有效銜接充分發揮了社會醫療保險和社會福利的作用，為中國減貧事業提供了有力保障。這種保障體系的建立，離不開中國政府“有什麼用什麼”、“有指揮的即興發揮”和“一切依靠群眾”的治國理政策略與手段。（中國國際發展知識中心供稿）