國務院辦公廳轉發民政部等部門關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知
國辦發〔2015〕30號
各省、自治區、直轄市人民政府，國務院各部委、各直屬機構：
民政部、財政部、人力資源社會保障部、衛生計生委、保監會《關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見》已經國務院同意，現轉發給你們，請認真貫徹執行。
國務院辦公廳
2015年4月21日
（此件公開發佈）
關於進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作的意見
民政部 財政部 人力資源社會保障部
衛生計生委 保監會
為全面落實《社會救助暫行辦法》有關規定，編密織牢保障基本民生安全網，根據國務院決策部署和有關工作安排，現就進一步完善醫療救助制度、全面開展重特大疾病醫療救助工作提出以下意見：
一、總體要求
（一）指導思想。
深入貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神，以健全社會救助體系、保障困難群眾基本醫療權益為目標，進一步健全工作機制，完善政策措施，強化規範管理，加強統籌銜接，不斷提高醫療救助管理服務水準，最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。
（二）基本原則。
托住底線。按照救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素，科學合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫療衛生服務；救助水準與經濟社會發展水準相適應。
統籌銜接。推進醫療救助制度城鄉統籌發展，加強與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接，實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。
公開公正。公開救助政策、工作程式、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監督，確保過程公開透明、結果公平公正。
高效便捷。優化救助流程，簡化結算程式，加快資訊化建設，增強救助時效，發揮救急難功能，使困難群眾及時得到有效救助。
（三）目標任務。
城市醫療救助制度和農村醫療救助制度于2015年底前合併實施，全面開展重特大疾病醫療救助工作，進一步細化實化政策措施，實現醫療救助制度科學規範、運作有效，與相關社會救助、醫療保障政策相配套，保障城鄉居民基本醫療權益。
二、完善醫療救助制度
（一）整合城鄉醫療救助制度。各地要在2015年底前，將城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助制度。要按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》（財社〔2013〕217號）的要求，合併原來在社會保障基金財政專戶中分設的“城市醫療救助基金專賬”和“農村醫療救助基金專賬”，在政策目標、資金籌集、對象範圍、救助標準、救助程式等方面加快推進城鄉統籌，確保城鄉困難群眾獲取醫療救助的權利公平、機會公平、規則公平、待遇公平。
（二）合理界定醫療救助對象。最低生活保障家庭成員和特困供養人員是醫療救助的重點救助對象。要逐步將低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾（以下統稱低收入救助對象），以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員納入救助範圍。適當拓展重特大疾病醫療救助對象範圍，積極探索對發生高額醫療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者（以下稱因病致貧家庭重病患者）實施救助。在各類醫療救助對象中，要重點加大對重病、重殘兒童的救助力度。
（三）資助參保參合。對重點救助對象參加城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療的個人繳費部分進行補貼，特困供養人員給予全額資助，最低生活保障家庭成員給予定額資助，保障其獲得基本醫療保險服務。具體資助辦法由縣級以上地方人民政府根據本地經濟社會發展水準和醫療救助資金籌集情況等因素研究制定。
（四）規範門診救助。門診救助的重點是因患慢性病需要長期服藥或者患重特大疾病需要長期門診治療，導致自負費用較高的醫療救助對象。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種，可採取單病種付費等方式開展門診救助。門診救助的最高救助限額由縣級以上地方人民政府根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況研究確定。
（五）完善住院救助。重點救助對象在定點醫療機構發生的政策範圍內住院費用中，對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷後的個人負擔費用，在年度救助限額內按不低於70%的比例給予救助。住院救助的年度最高救助限額由縣級以上地方人民政府根據當地救助對象需求和醫療救助資金籌集等情況確定。定點醫療機構應當減免救助對象住院押金，及時給予救治；醫療救助經辦機構要及時確認救助對象，並可向定點醫療機構提供一定額度的預付資金，方便救助對象看病就醫。
三、全面開展重特大疾病醫療救助
（一）科學制定實施方案。各地要在評估、總結試點經驗基礎上，進一步完善實施方案，擴大政策覆蓋地區，全面開展重特大疾病醫療救助工作。對重點救助對象和低收入救助對象經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷後個人負擔的合規醫療費用，直接予以救助；因病致貧家庭重病患者等其他救助對象負擔的合規醫療費用，先由其個人支付，對超過家庭負擔能力的部分予以救助。合規醫療費用主要參照當地基本醫療保險的有關規定確定，已經開展城鄉居民大病保險的地區，也可以參照城鄉居民大病保險的有關規定確定。
（二）合理確定救助標準。綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、當地籌資情況等因素，分類分段設置重特大疾病醫療救助比例和最高救助限額。原則上重點救助對象的救助比例高於低收入救助對象，低收入救助對象高於其他救助對象；同一類救助對象，個人自負費用數額越大，救助比例越高。對重點救助對象應當全面取消救助門檻；對因病致貧家庭重病患者可設置起付線，對起付線以上的自負費用給予救助。
（三）明確就醫用藥範圍。重特大疾病醫療救助的用藥範圍、診療項目等，原則上參照基本醫療保險和城鄉居民大病保險的相關規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象，應按規定履行轉診或備案手續。對已明確臨床診療路徑的重特大疾病病種，可採取按病種付費等方式給予救助。
（四）加強與相關醫療保障制度的銜接。民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監管等部門要加強協作配合，共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險的有效銜接，確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者，幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯動，將救助關口前移，主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助。民政部門要會同有關部門以及城鄉居民大病保險承辦服務機構，進一步完善資訊共用和業務協作機制，共同做好重特大疾病醫療救助相關基礎工作。
四、健全工作機制
（一）健全籌資機制。各地要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況，以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業保險報銷水準等，科學測算醫療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導社會捐贈，健全多渠道籌資機制。縣級財政要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫療救助資金，並納入年度預算。省級和地市級財政應加大對本行政區域內經濟困難地區的資金補助力度。中央財政在分配醫療救助補助資金時，將進一步加大對地方各級財政籌資情況的考核力度。各地應根據年度籌資情況及時調整救助方案，提高資金使用效益。
（二）健全“一站式”即時結算機制。做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等資訊管理平臺互聯互享、公開透明，實現“一站式”資訊交換和即時結算，救助對象所發生的醫療費用可先由定點醫療機構墊付醫療救助基金支付的部分，救助對象只支付自負部分。結合醫保異地就醫工作的推進，積極探索重特大疾病醫療救助異地就醫管理機制。
（三）健全救助服務監管機制。要在基本醫療保險定點醫療機構範圍內，按照公開平等、競爭擇優的原則確定醫療救助定點醫療機構。民政部門要與醫療救助定點醫療機構簽訂委託合作協議，明確服務內容、服務品質、費用結算以及雙方的責任義務，制定服務規範，並會同財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門及商業保險機構做好對醫療服務行為品質的監督管理，防控不合理醫療行為和費用。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算。對違反合作協議，不按規定提供醫療救助服務，造成醫療救助資金流失或浪費的，要終止定點合作協議，取消醫療救助定點醫療機構資格，並依法追究責任。
（四）健全社會力量參與的銜接機制。各地要加強醫療救助與社會力量參與的銜接機制建設，落實國家有關財稅優惠、費用減免等政策規定，支援、引導社會力量通過捐贈資金、物資積極參與醫療救助特別是重特大疾病醫療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建資訊共用平臺，及時提供救助需求資訊，為社會力量參與醫療救助創造條件、提供便利，形成工作合力。要從困難群眾醫療保障需求出發，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發揮社會力量的專業優勢，提供醫療費用補助、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務，幫助困難群眾減輕醫療經濟負擔、緩解身心壓力。
五、加強組織領導
完善醫療救助制度、全面開展重特大疾病醫療救助工作，緩解因病陷入困境群眾的“不能承受之重”，是政府的重要職責。縣級以上地方各級人民政府要加強組織領導，細化政策措施，明確進度安排，落實管理責任，加大資金投入，強化督促檢查，務求取得實效。要切實加強基層經辦機構和能力建設，做到事有人管、責有人負，不斷提高工作水準。
各級民政部門要主動加強與財政、人力資源社會保障、衛生計生、保險監管等部門的協調配合，做好醫療救助方案設計、政策調整等工作，更好地發揮醫療救助救急難作用。對於醫療救助政策難以解決的個案問題，要充分利用當地社會救助協調工作機制，專題研究解決措施，避免衝擊社會道德和心理底線的事件發生。