活動標題

• 【訪談】李玲：醫改成果推廣要看政府決心

活動描述

• 時間：2013年2月25日
• 嘉賓：北京大學中國經濟研究中心教授 李玲
• 簡介：近日，國務院辦公廳印發《關於鞏固完善基本藥物制度和基層運作新機制的意見》，民生改革看醫改，醫改重點又在基層。《意見》的出臺，對基層醫改會帶來怎樣的影響？我們節目特別邀請北京大學中國經濟研究中心教授李玲為大家做進一步解讀。

文字內容：

• 中國網:

  各位網友大家好，中國訪談世界對話，歡迎您的收看。

  2013-02-25 13:33:26

• 中國網:

  近日國務院辦公廳印發了《關於鞏固完善基本藥物制度和基層運作新機制》的意見，對基層醫改過程中出現的新情況、新問題提出了相應的政策措施。民生改革看醫改，醫改的重點在基層。該《意見》的出臺對基層醫改會産生怎樣的影響？是否可以有效緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題？今天我們節目就特別邀請到了北京大學中國經濟研究中心教授李玲博士，請她為大家做進一步的解讀。

  2013-02-25 13:34:02

• 中國網:

  李教授您好！非常感謝您接受中國網的採訪。近日國務院辦公廳印發了《關於鞏固完善基本藥物制度和基層運作新機制》的意見，該《意見》出臺的背景是什麼呢？

  2013-02-25 13:34:22

• 李玲:

  這個《意見》是把我們三年醫改行之有效的基層醫改的制度給固定下來了，屬於一個基層醫改制度框架，這樣來理解基本藥物制度和基層運作新機制。它的背景是我們這次醫改在公共政策制定上有很大的創新，因為這是一個複雜的系統工程，所以，當時醫改方案制定的時候是有頂層設計。國家出了醫改方案，但那個醫改方案只是一個方向，一個原則性的建議。如何建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，要讓老百姓看得起病，看得上病，看得好病，讓醫療機構恢復公益性，具體怎麼做，中國幅員這麼廣闊，其實並不知道。

  所以，醫改方案出臺以後，各地就去探索，基層有很多的經驗，像神木，很多地方都有不同的探索，最後是在安徽省，它是一個省為單位建立一個新的制度，這個新的制度是什麼呢？破除了過去我們以藥養醫的舊制度，過去基層鄉鎮衛生院都是靠賣藥來維持運作，現在把這個舊的制度破了，舊制度破了就要建立一個新制度，這個新制度是什麼呢？它就包括基層醫療機構新的運作機制，這是這次意見裏的新方案。

  新運作機制又包括哪些呢？第一，競爭性的用人制度。第二，激勵性的分配製度。這樣保證了不吃大鍋飯，這次可以看到定編定崗但是不定人，它是一個競爭的用人制度。幹好幹壞是不一樣的，多勞多得，所以它有激勵性的分配製度，有績效考核和差異化。因為我們現在的基層醫療服務機構都是屬於公益一類，也就是事業單位，政府怎麼給它投入，怎麼保證它的公益性和積極性，都在新的運作機制裏。

  藥是醫生的武器，我們怎樣讓藥價廉物美？所以同時還有一個配套的就是《基本藥物制度》。這些綜合起來實際上就是解決了八個字——“預防、看病、吃藥、報銷”，這個文件把這八個字的方方面面怎麼操作的政策都給列出來，簡單説它就是一個基層醫療衛生的新制度。

  2013-02-25 13:34:42

• 中國網:

  相當於基層醫改三年對一些基層經驗的總結。

  2013-02-25 13:35:03

• 李玲:

  對，總結提煉，使它行之有效，它就是從實踐中來又到實踐中去，現在把它相對固定，但是它有很多是在動態調整。

  2013-02-25 13:35:21

• 中國網:

  醫改實施三年多來，基層醫改取得了哪些新進展，還存在哪些問題？

  2013-02-25 13:35:35

• 李玲:

  三年醫改，基層醫療機構綜合改革是醫改最大的亮點。第一，三年醫改的重點就在農村，這是保基本、強基層、建機制。第二，我覺得在中國幅員這麼遼闊的一個地方，三年時間基層的醫療衛生機構換了機制，就是前面講到的，過去趨利、創收、以藥養醫的舊機制現在變成了公益性的新機制，這是了不得的事情。而且要建這樣一個機制是綜合性的改革，它涉及到藥、政府的投入、人事制度、分配製度和監督管理制度，所以，它是一個系統工程。我一直對基層醫改非常看好，不僅僅是説基層醫改以後老百姓得到了多大的福利，而且我覺得這幾乎是在全世界都不可能做的一件事，在中國做成了。

  2013-02-25 13:35:49

• 中國網:

  難度是相當大的。

  2013-02-25 13:37:04

• 李玲:

  因為它是一個系統的重構，就是你破了一個舊制度，建立一個新制度，整個系統是一系列政策。所以，你看昨天意見很長，有 6000多字。它是一系列的制度，而且整個制度的設計都要環環相扣，激勵相容，所以我覺得它是了不得的。中國的創新正在發生，和這次十八大習總書記説改革要有路線圖、時間表、要有頂層設計和地方探索，其實基層醫改恰恰遵循了這一點，有頂層設計、有地方探索，又有路線圖，又有時間表，而且它是一個整體協調性的改革。所以，中國基層醫改現在國際上評價非常高。

  最近我到達沃斯世界經濟論壇開會，參加了關於醫療衛生論壇，各國的政府官員和企業界都對中國醫改評價非常高，因為他們覺得你們做了一件別人做不了的事。實際上2008年金融危機以後，全世界都面對一個困境——改革，都要改革，英美法德都存在問題需要改革，而這個改革都不是單兵突進的改革，都是需要系統化的改革，都是要破舊的制度，建新的制度，但是這些國家都無能為力，他們看到的亮點就是中國居然在這麼大的範圍內做到了，因為中國最大的就是基層。所有的基層鄉鎮衛生院、社區都換了機制，這是很大的進展。

  2013-02-25 13:37:18

• 中國網:

  您回過頭來看，三年醫改最大的困難是什麼？

  2013-02-25 13:38:10

• 李玲:

  困難非常大，因為你想破一個舊制度建立一個新制度是對利益的最大的挑戰。我覺得這對政府執政能力的挑戰非常大。所以，我們看到三年基層醫改做得好的地方，一定是基層幹部執政能力強，執政能力正確，這非常有意思。基層醫改是從安徽突破的，安徽是窮省，不是經濟發達地區，所以你看醫改和經濟水準的相關性不大，它很大程度上取決於幹部的能力。

  2013-02-25 13:38:23

• 中國網:

  它對財政投入的要求並不高嗎？

  2013-02-25 13:38:33

• 李玲:

  不高，並不是要投錢的問題，而是怎麼把有限的錢花好的問題。安徽是窮省，它做到了。另外一個亮點就是湖南的桑植，它也是窮縣，國家級貧困縣。中西部地區像青海的醫改都做得很好，這些都不是有錢的地方。所以，醫改是對政府執政能力的考驗。

  第二，很難的一點是社會環境和社會氛圍的影響。實事求是説，市場經濟實際上是造成了一種趨利經濟，我們把市場經濟理解成就是要向錢看，所以醫療領域的問題其實是社會問題的一個部分。我們不能説醫生你不掙錢，過去政府不投入，他不掙錢怎麼辦，他只能賣藥。但現在我們把基層醫療機構改了，但是趨利的大環境沒有變，整個社會是趨利的，你把這一部分改了，特別是醫療服務的主力軍是縣級以上的公立醫院。我們縣級以上的公立醫院還沒有改，它們還在趨利，基層佔我們總服務量不到20%，我們把它改了，但是我們想一想看，它實施起來真的非常難，這就像一個改革的孤島，你把這一塊改了，但是大環境還沒有變。我覺得這是一個大挑戰，就是社會氛圍，社會環境不具備。所以，應該説基層醫改做了新改革的尖兵，它是走在前面的，但是如果整個大的改革，整個醫療體系改革包括社會氛圍沒有跟上的話，它也很難生存。

  2013-02-25 13:38:49

• 中國網:

  醫改更廣泛的推進的難度會越來越大嗎？

  2013-02-25 13:39:01

• 李玲:

  會越來越大。

  2013-02-25 13:44:13

• 中國網:

  基本藥物招標採購是實施基本藥物制度的一個關鍵環節，它對降低藥價和實現藥品的有效流通會發揮怎樣的作用？

  2013-02-25 13:44:26

• 李玲:

  這次包括意見中定下來的招標採購制度，其實也是安徽創新的，這是中國人的智慧。其實國外沒有這樣招標，叫做雙信封二次招標，第一次招品質，第二次招價格，這也是解決我國長期存在的藥品生産、供應、流通環節的亂向。因為我們長期以來，藥品從生産一直到流通、到使用形成了一個利益鏈，把價一步步的虛高，滋生成了以藥養醫生、養醫院、養整個利益鏈上的人。招標是想把中間虛的給去掉。

  安徽當時為什麼要這樣搞？他們把基層醫療機構政府都投入全包了，對醫務人員的人事制度改了，分配製度改了，把前門都打開了，他們的陽光收入大幅度提高，但是怎麼把它的後門堵住。後門就是你那個藥如果中間虛的那麼多，它再往後面送，你前門打開，後面沒有堵就沒有用。所以，他們通過這個招標制度切斷這個利益鏈。怎麼來切斷這個利益鏈，他們想出來的辦法就是説一定要集中，上市集中招標採購。

  第一個信封招品質。第二個信封招價格。而且招標要真想把價格壓下來，就是要量和價掛鉤。但是安徽當時碰到很大的困難是沒有這樣的宏觀數據，而且基本藥物制度又是一個新的制度，我哪知道要用多少藥，沒有量的保證。所以，基層真的是有很大的創新力。安徽只招一家，雖然我不知道量，但我6800萬人口這個市場很大，我一種藥只招一家廠商，這樣我給你的就是這個市場，你能給我多少價。所以，它這個雙信封的創新就在這裡，一個是品質，一個是價格，靠量把價格壓下來，這樣招標以後中間的這個虛的價格就應聲而下，平均降了30%。

  2013-02-25 13:44:39

• 中國網:

  水分就被擠掉了。

  2013-02-25 13:44:56

• 李玲:

  對，很多水分就被擠掉了。也不是説完全沒有水分。但是我覺得這是很大的創新。所以，招標制度像是一個龍頭，實際上就是通過所謂的落實基本藥物制度來拉開了整個醫改。

  2013-02-25 13:45:08

• 中國網:

  很成功的一個嘗試。

  2013-02-25 13:45:23

• 李玲:

  對，很成功的嘗試。全國現在都在推廣，但是真想起作用，集中度還要越來越高，對於基本藥物以省級還是低了。

  2013-02-25 13:45:46

• 中國網:

  《意見》強調要加強基本藥物的使用和監管，能否給大家介紹一下基本藥物的概念呢？

  2013-02-25 13:46:02

• 李玲:

  基本藥物不是中國人發明的，世界衛生組織一直在推廣，因為藥品很複雜，替代性很強，有各種等級的藥。但是從專家們的研究，一般來説三百到五百種基本藥物，一般基本上的病都可以解決，所以基藥篩選的原則就是價廉物美。

  2013-02-25 13:46:18

• 中國網:

  目前我國基層臨床用藥還存在哪些不合理、不規範的現象呢？

  2013-02-25 13:46:36

• 李玲:

  我國落實基藥問題非常大，其他國家落實基藥的時候，基藥就是作為一個墊底的，它面對的是缺醫少藥，我推出這個基藥來很多是政府買單，讓老百姓都能吃得上價廉物美的藥。但是我們因為以藥養醫趨利的醫療服務體系，導致我們過度用藥，都用好藥。所以，人家是從底下往上面推，我們等於是原來用藥已經用得很好了，太好了，連鄉鎮衛生院都挂的是頭孢，現在要用基藥了，所以，中國落實基藥的難度非常大。

  所以，為什麼要引導醫務人員，因為關鍵開藥的是醫務人員。除了引導醫務人員之外還要教育公眾，藥不是越貴的越好，而且也不是吃的越多越好，應該對症下藥。

  2013-02-25 13:46:48

• 中國網:

  包括前些日子網上傳言説感冒藥每年忽悠國人上百億元，這種説法是否準確？

  2013-02-25 13:47:16

• 李玲:

  可能都還不止。因為我們現在只要感冒就給你上抗生素，就挂點滴，這都不止這個。

  2013-02-25 13:47:30

• 中國網:

  而且感冒藥的廣告也特別多。

  2013-02-25 13:47:43

• 李玲:

  沒錯，實際上都過度了。實際上從國際上來説，一般感冒都不吃藥的，喝水休息就可以恢復了，而且感冒的過程就是增強你免疫力的一個過程，我們確實過度了。這是我們以藥養醫的體制，過度用藥，這也是老百姓為什麼對我們的醫療服務體系如此不信任的原因。因為大家都知道沒有那麼重的病，為什麼給我吃這麼多的藥，而且挂這麼多的水，這是我們現在醫改要解決的問題。

  應該説三年醫改在基層這個問題正在得到解決，就是挂水的應該是在減少，用藥量也在減少，但是這也要得到老百姓的信任和支援。因為用藥有一個習慣，我過去都挂水，現在不給我挂水了，其實基層很多老百姓也覺得好像醫改了以後，你給我的藥少了。

  2013-02-25 13:47:56

• 中國網:

  真正的實現還是需要一個過程的？

  2013-02-25 13:48:10

• 李玲:

  要相當長的時間了，因為用藥是有一個路徑依賴的，用了好藥再用差藥也沒有用了。現在變成了很多老百姓去看病要求一定要挂水，不挂水的話好像沒有給我看病。其實在國外是能不吃藥就不吃藥，能口服藥就儘量不要挂水，因為在國外所有的門診都不允許挂水，一定是危重病人才需要挂水的。所以，這個還需要一段時間，基層醫改包括這個《意見》解決的也是這個問題。

  2013-02-25 13:48:22

• 中國網:

  在藥品品質與安全監督方面，除了政府的監管之外，還有哪些環節比較重要，需要更加的重視？

  2013-02-25 13:48:37

• 李玲:

  這還是一個制度的建立。我國的藥品可能是最亂的，它涉及到生産、流通、使用，整個環節的利益鏈很長。我們現在的管理可能都是在它某一個環節，沒有整個利益鏈的管理，這個制度沒有建立起來，所以才形成我國的制藥廠是最多的，我們可能有5000家左右的制藥廠，但是我們這5000家制藥廠一年的銷售不如國外一家。藥企必須集中度高，因為藥企最大的成本實際上是研發成本，我們就是小亂差，就是惡性競爭，所以，它有一個産業重新整合的問題。

  同時還有行銷銷售環節，我國有上萬家的銷售，也是小亂差。這個環節再加上使用，這三個環節要連起來，要激勵相容，所以還是一個制度建立，政府要加強監管，更重要的是要建立好這個制度。我覺得這次出臺的基本《意見》其實是基層的，它未來應該推到整個行業。

  2013-02-25 13:48:49

• 中國網:

  但是，是不是往上越推廣難度越大？

  2013-02-25 13:49:02

• 李玲:

  當然了。我們現在的藥一年的費用是上萬億以上，這是多大的利益的調整。

  2013-02-25 13:49:14

• 中國網:

  所以牽扯到很多的關係在裏面。

  2013-02-25 13:49:25

• 李玲:

  對，政府要下決心，應該把老百姓的利益看得最大。因為亂吃藥這是害人的，這是謀財害命，所以，一定是要加強政府的職能。

  2013-02-25 13:49:37

• 中國網:

  從時間點上，您認為全面推廣開來大概用多久時間？

  2013-02-25 13:49:54

• 李玲:

  這就要看政府的決心，我覺得在中國政府只要想做什麼可以很快，為了老百姓的利益應該加快。

  2013-02-25 13:50:07

• 中國網:

  《意見》中多次提及鼓勵並大力推廣包括民族醫藥在內的中醫藥的建設，這是不是在政策方面對中醫藥的支援？

  2013-02-25 13:50:47

• 李玲:

  是的。中醫是我們的國寶，中醫和西醫是一種不同的理念，中醫更多的不是在治病，而是幫助你抵禦疾病，增加你的身體抵抗力，這是我們文化的一個組成部分。尤其是小病、常見病和慢性病現在包括國外的人都認為中醫非常有效。但是這麼多年來，恰恰中醫的簡便靈驗變成了它的弊端，因為不掙錢。所以，這次意見非常好，在基層應該加大政府對中醫和中醫藥方面的重視和投入。其實，在基層應該讓更多的老百姓來嘗試中醫藥，一方面可以節約成本，另一方面是長遠培養老百姓自我抵抗疾病的能力。

  2013-02-25 13:51:03

• 中國網:

  提高身體的抵抗力？

  2013-02-25 13:51:15

• 李玲:

  對。比如按摩啊，不同的季節喝一點草藥就可以預防疾病，都是非常有效的預防。

  2013-02-25 13:51:32

• 中國網:

  相對來講，中醫藥的監管是不是比西藥更加複雜？

  2013-02-25 13:51:42

• 李玲:

  是。這方面政府要加強，中醫為什麼在國內也引起很多的批評，因為它很容易有不法之徒鑽空子。像你説的，它的標準和西醫確實不一樣，它的監管難度確實也是更大的。

  2013-02-25 13:51:53

• 中國網:

  醫患糾紛一直被大家所詬病，醫風也是大家關注的熱點。此次意見的出臺，是否會對醫風的建設起到很好的推動作用？

  2013-02-25 13:52:07

• 李玲:

  基層醫改可能最大的亮點就是徹底改變了基層醫生在患者心中的形象。我去年參加了好幾個下去調研的代表團，我們無論是在吉林，在廣東，在基層，我們都是深切感受到基層醫務人員非常擁護這個改革，他們説新制度實施以後我們的地位一下子提高了。過去我們要宰老百姓，你要掏他口袋裏的錢才有工資發，一個是於心不忍，一個是收入也不穩定，搞的關係很對立。老百姓就知道你要掏我的錢，所以搞的關係很對立。所以，現在建立了這個新制度，醫務人員靠國家在養人，他們是為老百姓送健康服務的，而且他們到府服務，給老百姓建立健康檔案。那些老百姓拉著他們的手，真的把他們當親人，一輩子沒有享受過這樣的服務。老百姓看他們的眼光，對他們的態度完全變了，他們覺得太好了，回到這個職業應該有的尊嚴。

  現在為什麼持續不斷的醫患糾紛很少是在基層，都是在大醫院，因為它還沒有改。所以，我覺得基層醫改恰恰是給下一步公立醫院改革提供了非常好的經驗。你如果不把這種要靠掏老百姓的錢和掙老百姓的錢的機制改變了，這种醫患糾紛是沒有辦法改變的，不是單純的一個誠信的問題。因為其實大量的醫生是好的，但是老百姓不信，因為他知道你要靠掏我的錢才能發工資發獎金的，這個醫患就是資訊不對稱，我信你一切就好了，我不信你，你再怎麼做都不行。而這個信就是要變機制，基層都要這樣，變成老百姓都知道，它就是一個公益性的機制，而不是賺患者的錢。我個人認為在中國做事情要的是決心和勇氣，實際上基層推也非常難，而且這麼大的面積，你要説基層的管理能力更差。

  儘管城市的公立醫院現在它的規模大，但是它的數量少，基層每個縣是多少的鄉鎮衛生院和社區，在這麼廣大的區域都能很快的把這塊制度破掉建新的制度，這一套完全可以在我們的公立醫院實現。

  2013-02-25 13:52:19

• 中國網:

  條件是具備的。

  2013-02-25 13:52:34

• 李玲:

  對。

  2013-02-25 13:52:44

• 中國網:

  提高基層醫務人員的待遇也是《意見》中非常重要的一項，目前基層醫務人員的待遇是怎樣的？通過改革對他們的待遇會有怎樣的改善呢？

  2013-02-25 13:52:53

• 李玲:

  應該説通過三年醫改，鄉鎮衛生院和社區醫生的待遇是大幅提高了。當然這個待遇提高是他的陽光待遇大幅提高，可能會有一些人受損，比如原來中心衛生院，它的服務能力很強，做很多手術，因為我們現在對衛生院的要求，像是一般手術並不需要他們做了，整個對服務的項目削減了，用藥限制了，使用基本藥物了，所以，他們一些人收入，主要是灰色收入大幅壓縮了。但應該普遍來説，鄉鎮衛生院和社區醫務人員的工資是上漲了，所以他們的積極性是提高的。但是相對來説，受損的另外一個群體是村醫，因為村醫有很大的空間。因為我們改了社區，特別是在農村改了鄉鎮衛生院以後，鄉鎮衛生院看病很便宜很便捷，所以，把村醫應有的份額給減少了。尤其是基藥用了以後，對他們的空間是大幅度的壓縮了，但這個問題也正在解決。你看這次實際上每人平均衛生費用的40%直接給村醫，因為我們現在每人平均的公共衛生費用不斷在提高，再加上政府投入的加大，村醫的待遇也是在逐步改變。

  2013-02-25 13:53:04

• 中國網:

  該《意見》的出臺可以説是三年醫改中非常重要的一步，但是在今後的執行過程中是否還會存在一些問題，應該如何的進行跟蹤和落實？

  2013-02-25 13:53:16

• 李玲:

  我覺得《意見》出臺對醫改確確實實是很大的促進，這三年醫改我們走出了一個中國醫改道路，這個《意見》實際上就是中國基層醫療衛生制度。但是一個新制度的建立到鞏固完善的過程確實是很漫長的，就是我們前面講的，它需要有很強的政府執政能力，它需要醫務人員和老百姓的配合，它需要社會氛圍。所以，我覺得我們應該説要充滿信心，這條路是對的，要堅定不移往前走，碰到問題再來解決問題，要不斷的調整政策。但是不能折騰，要朝著這個正確的路往前走。

  2013-02-25 13:53:28

• 中國網:

  方向是對的。

  2013-02-25 13:53:45

• 李玲:

  對，方向是對的。而且要有耐心。無論是用藥還是趨利，這種習慣勢力要改變，冰凍三尺非一日之寒。

  2013-02-25 13:53:58

• 中國網:

  非常感謝李教授接受我們的採訪。今天我們的採訪就到這裡。

  2013-02-25 13:54:13

• 中國網:

  （責編/主持：佟靜 攝像/後期：董超）

  2013-02-25 13:54:25

圖片內容：

• 李玲：一般感冒不需要吃藥 喝水休息就可以恢復
• 北京大學中國經濟研究中心教授李玲接受中國網《中國訪談》專訪
• 李玲：基層醫改是三年醫改最大的亮點
• 李玲：醫改需要政府要下決心 應該把老百姓的利益看得最重

視頻地址：

http://mp4.china.com.cn/flv/olderDataft/olderDatazjxz/20130325ll_1361771379.mp4

數據地址：

http://webcast.china.com.cn/webcast/created/13868/152_1_0101_desc.htm

圖片大圖：

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  李玲：一般感冒不需要吃藥 喝水休息就可以恢復

  中國網 佟靜

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  北京大學中國經濟研究中心教授李玲接受中國網《中國訪談》專訪

  中國網 佟靜

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  李玲：基層醫改是三年醫改最大的亮點

  中國網 佟靜

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  李玲：醫改需要政府要下決心 應該把老百姓的利益看得最重

  中國網 佟靜