中國網7月31日訊 （記者 李佳 李哲）過去很長一段時間，“藥品加成”和“以藥補醫”問題成為醫院主要經濟補償渠道且造成了大量醫療資源浪費。給患者多開藥、開貴藥成為潛規則，商業賄賂、藥品回扣也接踵而來。一些醫生動輒開大處方、做大檢查，不僅使百姓看病的費用飆升，更扭曲了醫務人員的職業操守，加劇醫患矛盾。現在，四川的一系列醫改措施都將逐步轉變醫院運作機制，提高醫療服務品質，優化醫療資源配置，提升百姓看病就醫的獲得感。四川把打好的基礎轉向品質提升、由單項突破轉向全面推進，直面體制機制的深層頑疾，統籌推進重點領域和打通閉環，不斷為人民帶來“醫療紅利”。四川醫改究竟有哪些改革讓我們驚喜?
“五位一體“集中採購新模式 開創藥械採購新局面
四川省藥械集中採購工作一直走在全國前列。以資訊化平臺為載體，創建藥品、第二類疫苗、高值醫用耗材、體外診斷試劑、醫用儀器設備等“五位一體“集中採購新模式，全方位加強醫療衛生機構藥械採購使用監管，目前已取得初步成效。
據了解，四川省從2006年開始建設藥品集中招標採購平臺，2015年9月實現與國家藥品供應保障系統互聯互通，2016年7月按照國家衛計委要求完成系統的升級改造，今年5月完成與四川省公共資源交易系統的整合，實現“一網運作，一窗對外”。將於7月底基本完成與30家大中型重點醫療機構HIS系統的對接聯通，初具對重點醫療機構科室和醫務人員藥械使用行為的提取、分析和預警的功能。
成都市武侯區玉林社區衛生服務中心內藥房
成都市武侯區玉林社區衛生服務中心內絡繹不絕的患者
記者走訪成都市武侯區玉林社區衛生服務中心了解到從2007年開始實施社區常用藥品“零差率”政策，目前所有藥品均從四川省藥品集中採購交易陽光平臺採購，實行“零差率”銷售。2016年玉林社區衛生服務中心的次均門診、急診費用僅為52元。衛生服務中心一位負責人向記者介紹基本藥物採購流程是先由衛生服務中心藥劑科負責人匯總、審核各科室用藥計劃，報給中心主任審定。之後中心藥劑科負責人在四川藥械採購與監督平臺上提交藥品採購計劃。藥品配送企業在平臺上進行訂單確認、按藥品品規及時配送藥品到中心，最後一步就是衛生服務中心核對、驗收配送的藥品並進行網上確認，入庫管理。服務中心在“零差率”銷售藥品環節上，把藥品收入按時上繳區財政專戶，服務中心提交藥款結算申請給區醫管中心，醫管中心按季度完成藥品款項集中支付。
“實行藥品陽光采購之後，醫院藥品實現“零差價”，這一舉措意味著什麼價格進貨，就什麼價格出售給患者。讓老百姓踏踏實實買藥，醫療機構明明白白賣藥。”衛生服務中心一位負責人向記者表示。
國家衛生計生委衛生發展研究中心藥物政策研究室主任、研究員 傅鴻鵬認為四川最為值得肯定的創新：一是針對直接挂網産品可能出現價格大幅度波動問題，向採購者提供參考價格資訊，進行價格預警，使得價格調整有章可尋、市場秩序保持平穩。二是面對社會反應突出的居民用藥需求多樣化問題，對落標品種並非截然排斥，而是實施挂網限量限價採購，使得用量小、需求少的産品也能夠有效供應，對於滿足患者個性化需求發揮了巨大作用。這其實也是對落標企業的一種鼓勵和支援，為企業的可持續發展提供通道。三是通過五位一體，形成了完整的省級耗材、社保和體外診斷試劑基礎資訊大數據，基本摸清了三類産品的市場“家底”，很多數據比如高值耗材、診斷試劑的産品數量、生産配送企業數量資訊，對於進一步開展政策研究具有重要價值。
據統計，藥品招標採購後，同通用名下藥品價格與10年前的挂網價相比，平均降幅達到42%，最大降幅的品種達到94%，降幅達50%以上的藥品數量佔總挂網藥品的27%。實施高值醫用耗材陽光采購3年間，年平均降幅達7.35%，年均節約採購資金3.2億元。
去年以來，四川省平臺對405家醫療機構發放高值耗材價格異常預警書1391份，有效的控制了不規範採購行為發生。四川省衛生計生委巡視員杜波在21日的媒體溝通會上表示：以上兩項成效表明瞭採購價格降低，監管更加及時有效都是減少藥品中間採購環節,避免藥品加價，讓百姓不花冤枉錢,更好的規範藥品市場。2006年啟動開展藥品挂網限價採購，2014年開展高值醫用耗材上網陽光采購，2015年將醫療器械納入省藥採平臺備案採購，2016年又將第二類疫苗、體外診斷試劑納入集中採購。
低價短缺藥品可直接挂網採購
四川省對醫療機構“醫藥”行為的監管端口不斷前移，已從原來的事後監督轉變到事前和事中的及時預警、及時糾正，實現了對醫療機構藥械採購使用全過程的實時監管。杜波介紹，在採購招標過程中，會專門組建了一個5000余人的專家庫，隨機抽取談判專家，讓這些專家與企業進行談判。80%的品種進入雙信封後（雙信封招標一個是經濟技術標，包括企業的資質、信譽，過去的銷售情況，業界的評價等內容，經濟技術標通過後，進入商務標競價，就是價格競爭，這就是所謂的雙信封招標）。剩下還有20%怎麼辦？就採取挂網採購。四川是按照全國最低五省價格的平均價作為限價挂網，四川價格位於全國倒數的第二、三名之間。四川對國家定點生産藥品直接挂網，執行國家的中標結果。對麻醉品，一類精神藥實行的特殊藥品採購，國家對這部分藥品有零售指導價，四川公佈指導價挂網採購。
沒中標的藥是不是就沒用了？杜波進一步給出了解釋。“沒有中標的藥品，他仍然可以在我們這兒挂網，主要是包括兩個部分，一個是落標的産品，只要産品合格也允許在四川銷售，但是要對其銷售量進行控制，這就叫限量，限量控制有一個專門的標準，比如三級醫院不能超過10%，二級醫院不能超過5%，鄉鎮衛生院不能超過3%。對量合理進行控制，就是保證中標産品的佔據大部分市場，小部分市場給落標産品，讓你有一個合法生存的權利，這就是挂網限量設計的初衷。”
為了有力推進分級診療，使得醫療資源得到合理分配。在國家要求的520種基本藥物的基礎上，四川又增加了305種省補基藥，一共是825種基本藥物。允許鄉衛生院使用30%的非基藥，允許中心衛生院使用35%的非基藥，二甲以上使用的比例就更高。這樣就能夠基本滿足一個病人在二級以上醫院看病以後下轉到基層的用藥需求。
蒲江縣長秋新村衛生服務站內藥品 攝影：李佳
醫聯體建設使蒲江縣醫院實現了華麗轉變
2017年4月，國務院辦公廳印發《關於推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號，下簡稱《意見》）。《意見》以落實醫療機構功能定位、提升基層服務能力、理順雙向轉診流程為重點，不斷完善醫聯體組織管理模式、運作機制和激勵機制，逐步建立完善不同級別、不同類別醫療機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協作機制，推動構建分級診療制度，實現發展方式由以治病為中心向以健康為中心轉變。目標是在2017年，基本搭建醫聯體制度框架，全面啟動多種形式的醫聯體建設試點，三級公立醫院要全部參與併發揮引領作用，綜合醫改試點省份每個地市以及分級診療試點城市至少建成一個有明顯成效的醫聯體。探索對縱向合作的醫聯體等分工協作模式實行醫保總額付費等多種方式，引導醫聯體內部初步形成較為科學的分工協作機制和較為順暢的轉診機制。到2020年，在總結試點經驗的基礎上，全面推進醫聯體建設，形成較為完善的醫聯體政策體系。
開展醫聯體建設，是有效引導優質醫療資源下沉的重要舉措，也是推動建立合理有序分級診療模式的核心內容。近年來，各地積極探索推進醫聯體建設工作，四川也形成了屬於自己的醫聯體模式。 從根本上解決“看病難，看病貴”的問題。
蒲江縣人民醫院 攝影：李佳
記者在調研蒲江縣人民醫院的時候了解到，2011年1月，成都市第三人民醫院正式託管蒲江縣人民醫院，第一輪託管為期三年。2014年1月，成都市第三人民醫院正式啟動第二輪託管蒲江縣人民醫院，為期五年。2015年7月，醫院借助託管機遇，組建了成都市第三人民醫院——蒲江醫療聯合體，並在2015年底實現了醫聯體浦江範圍覆蓋。託管後醫院建立了重症醫學科、呼吸內科、神經內科、心血管內科、消化內科、肛腸科、血液透析科、內分泌科等10余個專科，市三醫院長期下派專家駐紮浦江醫院，提高了學科技術水準。
成都市第三人民醫院與蒲江縣人民醫院合作遠端會診中心 攝影：李佳
蒲江縣醫院為了讓患者不再往大醫院跑，在醫療品質同質化方面想了不少解決之道。一是制定醫聯體內診療規範。以市三級醫院診療及操作規範為母版，根據縣醫院及鄉鎮衛生院住院與門診前10位病種、疑難危重病種、會診量前10位病種，分級分層制定了常見疾病、危急重症的診療指南、操作規範、遠端影像及心電操作口袋書；二是開展大科制、大部制。醫聯體內業務運作層面實行大科制管理，由牽頭醫院的科室主任分別擔任大科主任，協調大科內部的人員和床位資源，提高醫療資源的使用率，確保會診、轉診快捷通暢；三是急救管理“同質化”。樞紐醫院協助壽安公立、西來公立、大塘公立建立了獨立的急診區域。對醫聯體內網底醫院急救人員、急救技術進行培訓，指導實施急救管理；四是醫療技術“同質化”。截至目前，已經在網底醫院推廣臨床路徑38種，推廣中、西醫適宜技術共44種；五是雙向轉診病人管理“同質化”。樞紐醫院採取“醫生跟著病人走”的方式，由樞紐醫院開出下轉單的醫生對下轉到網底醫院的病人進行跟蹤隨訪。由網底醫院對醫聯體各成員單位出院的病人負責建立健康檔案，組織隨訪。
蒲江縣人民醫院心內科主任、胸痛中心主任劉火軍正在為病人測心電圖 攝影：李佳
成都市第三人民醫院—浦江醫療聯合體的建立以來，其中一個重要的部分就是遠端醫療協作。記者在蒲江縣人民醫院心電中心看到，蒲江縣人民醫院心內科主任、胸痛中心主任劉火軍正在為病人測心電圖。並用平板電腦向大家詳細展示了遠端心電系統如何工作。心電系統APP連接心電圖數據，可實時傳輸，3分鐘即可生成報告結果並返回到APP。心電圖數據可以從心電中心APP實時上傳到至三級醫院進行遠端會診，APP自開通以來，通過遠端心電醫療協作及時發現並處置了多例心內科患者，大大提高了效率。
據統計，截止2017年6月，醫聯體內上轉病員1606名，其中網底醫院轉樞紐醫院1210名，樞紐醫院轉牽頭醫院396名；下轉病人1221名，下沉管理慢病患者4103名，實現老百姓在基層“看得準病”“看得好病”。
“醫聯體建設使蒲江縣醫院實現了華麗轉變。2017年縣院職工發展到503人，其中碩士和博士9人，副高以上47人。大家都知道在一個縣醫院能引進碩士博士，到今天為止都是很不容易的事情。2017年1月到5月，四級手術有30例，而在2010年時一例都沒有；在2010年的時候全年三級手術只47例，現在五個月三級手術就達到了232例。在對口幫扶過程當中市三院幫助縣醫院從無到有建立了ICU重症監護室，在全市的縣醫院中是第一個，並且現在已發展成了成都市的重點學科，這對學科建設的影響是非常顯著的。” 國務院醫改領導小組專家諮詢委員會委員、中國人民大學醫改研究中心主任、教授王虎峰針對蒲江縣醫院情況用數據給大家進行了分析。
蒲江縣壽安中心衛生院 攝影：李佳
蒲江縣長秋新村衛生服務站內等候問診的老人排成長隊 攝影：李佳
