近日，國務院辦公廳印發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）（以下簡稱指導意見），對下一步全面推進醫保支付方式改革做出了部署。

什麼是支付方式？

與“支付方式”相關的概念是“支付制度”。支付制度，是指規範醫療衛生服務購買方（政府、醫療保險和參保人）與衛生服務提供方（醫療機構和醫務人員）為了達成相關政策目標和合理補償而共同遵守的一系列行為準則。

支付制度主要涉及服務包、支付方式和包括合同、問責、激勵機制、管理資訊系統在內的相關配套機制。支付制度的核心作用是通過不同支付方式所産生的直接或者間接激勵，改變供方和需方行為。

《指導意見》中主要涉及 “供方支付方式改革”，即醫保對醫療機構的支付方式。主要的支付方式有按項目付費、按人頭付費、按病種付費、按疾病診斷相關分組付費（DRG）、按床日付費、總額預付、按績效付費（P4P）等。

支付方式改革的機理是什麼？

支付方式改革的基本方向，是從“後付制”轉向“預付制”。按項目付費是後付制，這種依服務項目及服務量收（付）費的方式簡單易行，醫療品質較高，但缺點也十分明顯，即難以控製成本。在醫療服務供給不足的情況下，按項目付費有利於鼓勵醫療機構積極提供服務，發展新業務。但由於是沒有預算約束的“先消費，後買單”，醫保基金超支風險較大。

在我國，按項目付費曾經發揮了重要作用，但近些年在醫療服務價格扭曲，公立醫院實行差額補償的情況下，醫療機構為維持正常運轉，大處方、大檢查等過度醫療現象普遍存在，成為體系之殤。

按病種付費、DRG、按床日付費、按人頭付費，均屬預付制。在預先設定的支付單元和支付標準下，醫療機構必須有效控製成本，減少不必要的服務才能獲取合理收益。預付制下，藥品、耗材、檢查從收入來源轉變為成本。醫療機構必須通過成本控制、流程再造、改變人員構成和資本配置（院區、科室、設備、床位等）、提高診療能力、優化診療方案來改變運營和管理模式，以確保財務的平衡。

由此可見，支付方式改革能夠推動醫院運作機制的轉變。而且，在全面的“打包付費”改革下，醫保目錄的作用會淡化，醫生可以自由使用目錄外成本效果好的藥品，醫保實際補償比和政策補償比的差異將大大縮小，患者也會受益。雲南祿豐等地的實踐實現了上述轉變和改革成效。

將來住院主要採取按病種付費，逐步開展DRG付費。DRG是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性，即按照病人的疾病嚴重程度、治療方法的複雜程度及資源消耗程度分成一定數目的疾病組，並以組為單位制定費用標準進行支付。也就是説，同為以病例為基礎的付費方式，與單病種付費相比，DRG考慮到了疾病的嚴重程度、治療方法的複雜程度和資源消耗程度三個方面，更加科學、符合臨床實際。

按床日付費適用於病情穩定的住院付費，例如精神病、康復、長期護理等。按人頭付費適用於基層醫療服務、家庭醫生簽約服務，鼓勵醫生主動提供預防性服務。

控費不是改革的唯一目標

每一種支付方式都有明顯的缺點，例如按床日付費容易導致住院日延長，單病種付費會降低平均住院日，但可能會導致醫院推諉重症患者、分解住院。總體來説，預付制的缺點是有可能導致服務不足、分解住院、推諉重症等。DRG相對科學，還能用於醫療服務評價，但仍然存在診斷升級、增加服務數量的風險，因此總額預付（算）仍然必要。

但過去針對單個醫療機構的總額控制有明顯的弊端，即推諉重症，為避免此現象應當對危重、複雜病例採取按項目付費。而且，採取基於區域總額設定相對分值的“支出上限制”，能夠促進同級醫療機構之間的競爭，有效避免醫療機構“挑肥揀瘦”的篩選病人行為。

在預付制下，控費不是唯一的目標。如果單純追求控費的目標，DRG效果不會比總額控制更好；但DRG關注的是醫療服務的“過程”，更加關注臨床操作的規範性，醫療服務提供需遵循基於證據的臨床指南，而不僅僅是成本（費用）。在改革推進的過程中，比費用控制更為重要的工作是對醫療品質的評價。

支付方式改革需具備的基礎條件

支付方式改革不是簡單任務，需要具備一些基礎條件，改革是有成本的。

一是醫保管理能力需要升級。從後付制轉為預付制，醫保經辦機構的角色從被動付費者轉變為主動購買者，醫保和醫療的關係更加緊密。例如，費率（支付標準）的制定尤為關鍵，是否科學合理決定了改革的成敗，而這對管理能力提出了更高的要求。越是精細化的支付方式要求對疾病的發生和診治規律有更多的了解，支付方式要遵循臨床實踐的規律。對醫療品質的評價，將成為醫保管理的重點，而這也將是難題。

二是相關技術規範，以及資訊系統的支撐。推行按病種付費，需要加快制定醫療服務項目技術規範，實現全國範圍內醫療服務項目名稱和內涵的統一。要逐步統一疾病分類編碼（ICD-10）、手術與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁書寫規範，制定完善符合基本醫療需求的臨床路徑等行業技術標準。對醫療服務的監測、對醫療品質的評價都需要技術標準，同時也需要有強大的資訊系統支撐。

三是醫院需具備自主經營管理權。支付方式改革要有效發揮作用，要求醫療機構要有自主權，包括績效分配權、人事權、內部科室設置權、採購權等，這些微觀層面的自主經營管理權，也是現代醫院管理制度的特徵之一。也就是説，醫保支付機制要改，醫院管理體制也必須改。再比如，預付制下醫院成本最小化所産生的績效結果，必須要反映到薪酬分配製度中，才能完成對醫生行為激勵的一致性，實現“激勵相容”。雲南祿豐、河南宜陽、寧夏鹽池的支付改革能夠取得顯著的成效，正是具備了上述大部分的基礎條件。

簡評：支付方式改革將成為深化醫改的引擎

在建設健康中國和深化醫改的背景下，《指導意見》提出的改革指導思想除了“激發醫療機構規範行為、控製成本、合理收治和轉診患者的內生動力”，還包括“引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支援建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展”，這是理念上的巨大進步。在全民醫保時代，醫保的支付是醫療機構收入的主要來源，醫保的影響已從醫療機構層面上升到了服務體系層面，醫保的資金分配對醫療衛生資源配置影響極大。醫保支付對家庭醫生簽約、慢病管理、健康管理的支援，表明醫保已經突破了狹義只覆蓋醫療服務的“醫療”保險，醫療保障在逐步向“健康保障”過渡。當然，基本制度是有邊界的，不是任何與健康相關的因素都應統統納入保障範圍。

當以病種為主（包括DRG）的支付方式覆蓋大部分住院病例後，將實現不同參保人群之間的“同病同價”，也就是職工醫保、城鄉居民醫保（城鎮居民和新農合）兩大基本醫保的支付標準相同，儘管個人付費水準會有差異，但必然導致職工醫保資金“相對過剩”，從而倒逼“三保合一”的進程加速。建設分級診療制度要求對現有醫療衛生服務體系進行重構，不同級別醫療機構之間的關係從競爭轉變為分工合作，實現路徑主要有家庭醫生簽約服務和建立醫療聯合體。新的體系下，醫療服務量不是唯一的評價指標，這要求支付方式必須要作出相應的調整。

從全球實踐看，支付制度改革的趨勢是以服務量為基礎轉向關注“價值”——即效率、品質、健康結果、患者體驗等。除了上述DRG等付費方式，通過附加的支付方式（例如P4P）、捆綁付費（例如包含某些疾病的急性期和康復期的服務單元付費）、基於人群的付費（有風險調整，不同於按人頭付費）等新型付費方式的嘗試，目的是增強不同醫療機構之間的協作，降低成本，提高服務品質。經過評估，這些試點項目取得了不同程度的成效。我國將建立以人為中心的整合型醫療衛生服務體系，國際上先進的支付改革理念和實踐，對於我們進一步開展相關改革有借鑒意義。

《指導意見》還提出了相關醫改措施協同推進的要求。一是建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經濟發展水準、醫保基金支撐能力相適應的宏觀調控機制，切實控制費用過快增長。這一條闡明瞭醫療和醫保的基本關係，醫療和醫保必須聯動。二是提高診療行為透明度。三是推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。此項改革有利於節約醫療機構的成本。四是建立醫療機構效率和費用資訊公開機制，將費用、患者負擔水準等指標定期公開，接受社會監督，併為參保人就醫選擇提供參考。

值得注意，只有在普遍實施了DRG的情況下，費用才真正具備“可比性”，因為DRG考慮到了疾病的嚴重程度（合併症、並發癥等）、操作的難易程度等因素。如果沒有這種“風險調整”機制，簡單比較某一病種的平均費用，有可能造成“鞭打快牛”的結果。五是完善公立醫療機構內部績效考核和收入分配機制。這一條是支付方式改革取得成效的必要條件。六是規範和推動醫務人員多點執業。

綜上，支付方式改革是系統工程，是醫保管理理念和醫保經辦機構角色發生重大轉變的體現，對管理能力和資訊化的要求較高，需要協同開展醫院內部績效考核和薪酬制度等相關改革。全面的、系統的醫保支付方式改革，將成為新階段深化醫改的引擎，將成為“三醫”聯動的催化劑。

來源：《中國衛生》雜誌