（中國網訊 記者：李哲）雲南省地處祖國西南邊陲，與越南、寮國、緬甸三國接壤，也是中國少數民族最多的省份。相較于北京、上海、廣州等經濟發達的城市，經濟欠發達，民眾收入也不是很高，尤其是還有幾百萬貧困人口在為脫貧不懈努力。醫療負擔對很多老百姓來説，還是很大的一項負擔。特別是由於醫療資源分佈的不均衡，一些農村和邊遠地區群眾因病致貧乃至放棄醫治的悲劇時有發生。但近年來雲南堅持用新思路新方法解決醫改難題，通過支付方式改革等方法讓醫療費用增長得到合理控制，保護居民健康，全面提升醫療衛生的公平性、可及性，使群眾獲得感與日俱增。
雲南省衛生計生委在6月22日玉溪的媒體溝通會上向媒體透露，改革的目標已經確定，將努力在全民醫保體系加快健全、分級診療、遠端醫療、家庭醫生簽約、全民醫保、藥品改革等方面持續發力。這些改革的內容精彩紛呈，雲南以“強基層”為重點的衛生領域供給側結構性改革取得積極進展。值得一提的是祿豐縣按疾病診斷組支付方式改革的創新經驗，已經作為全國十五個深化醫改典型經驗之一進行推廣。
近日，國務院辦公廳印發《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，對下一步全面推進醫保支付方式改革做出部署。要求做到從2017年起，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務，按項目付費佔比明顯下降。
雲南醫改下決心要從醫保支付方式改革作為“第一目標”，不斷深化， 充分發揮醫保在醫改中的基礎性作用， 更好地保障百姓權益。讓群眾看得上病也看得起病。
轉變陳舊思想觀念 挑戰DRGs 支付方式改革
玉溪市政府副市長楊洋向記者介紹到，目前玉溪正在積極推行DRGs支付方式改革。把DRGs支付方式改革作為公立醫院改革的突破口和切入點，自主研發了DRGs付費結算系統。科學進行DRGs分組，細化時間消耗指數和費用消耗指數，確定了玉溪版疾病診斷相關組（DRGs）。精確測算付費標準，建立合理的費用結構比例模型，根據疾病診治的難易程度確定各疾病診斷相關組的權重和付費標準。推廣臨床路徑，將診療行為標準化、路徑化、規範化，降低醫療成本和住院費用，提高醫療資源利用率。從2016年起，對市人民醫院、所有的縣區人民醫院採用DRGs統一付費，入組病種按標準付費、超支不補、結余歸己。
據了解，目前我國醫療服務大多是以項目付費為主，那麼什麼是DRGs？DRGs就是根據疾病診斷相關分組，就是根據年齡、疾病診斷、合併症、並發癥、治療方式、病症嚴重程度等因素將患者分為若干的診斷組。基於DRGs的支付方式就是根據分組情況確定支付的標準。這個方法一是與我們的醫療行為相關聯，二是與醫院運作管理進行關聯。DRGs支付方式實施之後，除了對醫療內容的規範、精細化會起到很好的引導作用，對醫院的運營也起到指揮棒的作用。支付方式在醫療保險制度中有重要的杠桿作用，也是國際上抑制醫療費用的不合理增長的重要手段。
楊洋進一步表示，雖然這種支付改革方式運作時間不長，但已取得初步成效：一是醫保基金控費效果初步顯現。實行DRGs付費的9家縣區人民醫院醫療費用增幅為5.2%，比上年下降6個百分點，市人民醫院醫療費用增幅為4.3%，比上年下降8個百分點。與此同時沒有參與DRGs付費改革的同級別中醫院醫療費用卻增長了11.14%，比上年下降3個百分點。9家縣區人民醫院次均費用由2015年的4131元降至2016年的 3630元，低於全省同級醫療機構4221元的平均水準（引自省衛計委醫政醫管處《2016年雲南省DRGs績效分析報告》），其中新平縣人民醫院每人平均下降了668元，下降幅度達到了13.4%，屬下降幅度最大。
“DRGs祿豐模式”用新思路探索出適合農村的新路子
“DRGs祿豐模式”入選全國十大醫改經驗，被譽為“中國農村版DRGs ”，2017年4月24日，國務院辦公廳下發了《關於對2016年落實有關重大政策措施真抓實幹成效明顯地方予以表揚激勵的通報》，祿豐縣被國務院表揚為全國40個公立醫院綜合改革成效較為明顯的縣（市、區）之一，也是全省唯一受表揚的縣市。
這項殊榮得益於“DRGs祿豐模式”在農村地區新農合支付方式改革之路的成功，不僅成為國務院深化醫改的典型案例之一，而且創造出符合雲南實際的支付方式改革模式，為全國醫改貢獻了“雲南智慧”。
楚雄州副州長楊虹用一組數據向大家展示了醫改經驗的成果。截止到2016底，DRGs付費制覆蓋了全州縣級所有18家公立醫院。新農合年基金使用率控制在85—90%之間， 2016年楚雄州縣級住院次均費用3324元，低於全省平均水準，與實施DRGs前的2014年比較，年均僅增長5.6%。DRGs支付方式實施後，建立健全了“結余留用，合理超支分擔”的激勵約束機制。醫院效益明顯提高，醫務人員待遇也相應逐年提高。全州2016年醫務人員每人平均年收入較上年增長28.57%，其中縣級公立醫院醫務人員每人平均年收入較上年增長34%。2016年楚雄州二級醫院平均住院天數8.19天，較2014年的8.8天減少了0.61天。縣級住院實際補償比由2013年的65.06%提高到2016年69.67%。參合群眾受益率從2013年297.14%提高到2016年344.58%。全州二級醫院藥佔比從2014年40.15%下降至2016年32.16%。這些變化從而帶動了服務效率和服務品質的提高，醫患糾紛大幅減少，全州醫患糾紛較上年下降11.31%。
楚雄經過4年多的實踐，從運作情況看DRGs付費制改革的成效到底如何呢？記者走訪了楚雄彝族自治州祿豐縣人民醫院進行實地了解。
53歲的馮桂華是一名心臟病重症患者，經過住院治療目前可以行走自如。“他的整個心臟起搏器費用十八萬元，最終治療總費用不到二十一萬元，報銷了80%。在改革之前要支付50%，現在自己僅需支付四萬元。刨除起付線，實際報銷比例（79.54%）和規定報銷比例（80%）基本一致。”心內科副主任醫生羅銘艷向記者介紹到。
國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非副研究員分析了推行DRGs的優勢，他認為按床日、按病種（DRGs）、按人頭、總額預算都是“預付制”，醫療機構會根據床日、病種的支付標準去主動去關注成本問題。在預付制下，醫療機構和醫生只有合理控製成本，提高服務效率才能得到“結余”，獲取收益。因為藥品、耗材、檢查從收入來源轉變為成本，要保持高效運作必須合理消耗資源，所以這種改革能有效推動醫院運作機制的轉變。他還強調，支付制度改革絕不只是醫保付費方式的改革，還是推動公立醫院綜合改革、實現“三醫聯動”的引擎。
祿豐縣醫保中心李潤萍副主任也坦言改革的過程當中遇到一些困難。她總結一是資訊化的建設還不是很理想，這也就意味著離DRGs的實際需要還有一定的差距。其次在實施DRGs之前，對病案這塊的重視程度應該説相對弱化一些。而要想做好DRGs，它的分組、編碼等等對病案品質資訊要求比較高，只好通過一方面加強培訓，一方面加強相關科室人員的配置，尤其病案管理人員的配置，並投入相應的資金來逐步解決。
未來將逐步開展中醫醫院DRGs
“在縣衛生院就能享受中醫藥服務，真方便！而且非常有效，每週我都會來這裡接受治療。”楚雄彝族自治州官場社區衛生服務站裏，一位62歲的腿部風濕患者陳大爺接受了中彝醫科醫生管康的針灸加艾灸治療後，對效果讚不絕口。在他身邊，還排滿了前來接受中醫診療的群眾。
“為了讓寶貴的中彝醫藥資源更好地下沉，今年1月，楚雄州中醫院與牟定縣中醫院共建“醫共體”正式啟動，包括院長在內的管理團隊直接從州中醫院下派。自啟動運作以來成效明顯，醫院診療量明顯增加，門診人次與2016年同比增加28%，住院人次增加17%，手術臺次增加51%，業務收入同比增加26%，轉院轉診率降低2.4個百分點。在“醫共體”建設中實現了人員、設備、資源的共用。”楚雄州副州長楊虹介紹，州級公立醫院與縣級醫院形成了“互通有無”“親密合作”“定點幫扶”的發展格局，真正助推了分級診療落地，使基層群眾最大限度地享受到更優質衛生資源。
“另外我們也想在支付上也做一點文章，能不能充分發揮中醫藥或者中西醫結合的作用，在下一步制定中醫中藥特色的臨床路徑和資訊化，按照相關的標準和習性來制定支付標準，逐步實現中醫中藥的分組或者中西醫的分組更加科學合理，要求中藥品質安全，調動中醫醫院和中西醫的積極性。”雲南省醫改辦常務副主任張寬壽表達了他的想法。
張寬壽還在媒體溝通會上透露，目前除玉溪、楚雄等已全面開展DRGs付費的地區外，省會城市昆明也將於年內啟動DRGs付費改革試點。
