四川省綿陽市醫改辦主任、市衛計委主任 何承平
2016年以來，四川綿陽市加快推進分級診療制度建設，依託市級大型公立醫療機構，採取組建醫聯體等形式大力開展分級診療，已建立市級綜合醫聯體、專科醫聯體、城市社區醫聯體12個、跨區域專科醫療聯盟2個，簽約成員單位近400家，涵蓋全市各級各類醫療機構及甘肅、陜西等鄰近省份和遂寧、德陽、廣元等市州。同時，在醫聯體建設過程中，綿陽市以大力開展遠端醫療為重要抓手，通過醫聯體內遠端醫療體系建設為切入點，打通分級診療“三個難點”，即：雙向轉診資訊共用難、優質醫療資源全面下沉基層難、醫療服務同質化管理難等瓶頸問題，有效推到醫聯體上下貫通、高效運作，使全市分級診療提質增速，成效明顯。
一、主要做法
（一）統籌佈局，大力構建全域內健康資訊互聯互通
一是建立市級人口健康資訊平臺。自2016年起，綿陽市財政安排專項資金950萬元，建設市級人口健康資訊平臺（一期），目前，已與9個縣市區人口健康資訊平臺實現互聯互通，基於市、縣平臺的醫聯體遠端影像、檢驗、心電、合理用藥等系統部署實施已完成4個縣市區，其餘5個縣市區正在部署實施，年內將實現全覆蓋。
二是大力拓展居民健康卡卡管平臺建設。全市發放居民健康卡539萬張，實現了全市戶籍居民全覆蓋。建成了居民健康卡卡管平臺，完成了居民健康卡用卡環境改造，實現了健康卡業務、卡生命週期、SAM業務、卡管平臺業務接入等管理，以及健康卡業務監管和卡管平臺公眾服務等功能。通過健康卡卡管和基層醫療衛生機構資訊管理、公共衛生管理、家庭醫生簽約服務、健康扶貧平臺等系統互聯共用，實現全域所有醫療機構就診資訊與居民電子健康檔案實時交互、動態更新。
三是加快建設醫聯體內遠端醫療中心。三個市級綜合醫聯體牽頭單位分別負責建設各醫聯體內遠端診療服務體系，目前已分別建成遠端會診、遠端心電、遠端影像、遠端超聲、遠端檢驗、遠端病理、血管外科雙向數字化病區、嚴重精神障礙患者管理共計8個類別遠端診療平臺，接入機構近百家，並在9個縣市區依託當地縣級人民醫院建立起區域遠端醫療分中心。至此,自下而上、分級負責、全域覆蓋的三級聯動遠端診療體系已初步建立。自2016年下半年開始市中心醫院醫聯體遠端心電監護7000余人次，發現報警資訊2000余人次。市三醫院醫聯體遠端會診中心共完成遠端影像診斷4370例，遠端心電診斷7129例。綿陽404醫院共接收遠端動態心電會診近1500余例，遠端常規心電會診600多例。
（二）創新機制，建立健全遠端醫療保障制度
一是多種模式籌措建設資金機制。綿陽市是西部地區，地方財力有限，如果僅靠地方政府財力的投入，難以完全保證遠端醫療平臺的建設，為此，在平臺建設的資金籌措上，特別是各醫聯體遠端醫療中心的建設上，探索採用三種模式進行，第一種為利用省市專項資金下沉項目，其中包含了市級人口健康平臺、居民健康卡卡管平臺、區域影像診斷平臺、移動分級診療平臺等；第二種為醫聯體內各單位自籌自建項目，其中包含了遠端視頻會診系統、家庭醫生簽約、嚴重精神障礙患者社區協同管理平臺、遠端病理診斷系統；第三種為第三方共同建設，醫院採取購買服務方式，如遠端心電監控、市級遠端影像診斷平臺。該方式具有節約資金，共同維護，減少下級醫療機構支出的優勢。
二是統籌建立利益共用機制。綿陽市探索出臺“網際網路+醫療服務”價格指導意見，醫聯體內遠端診斷可等同視為一次院內會診，基層醫療機構可加收10元每例次服務費，加收的費用全額進入醫保報銷。基層醫療機構將加收的費用和該例檢查總費用的10%，定期支付給上級醫院作為上級專家的診斷費和平臺的運維建設費用。同時，每個接入遠端診斷系統的基層醫療機構均與上級醫院簽訂了合作協議，明確了服務規範和費用結算流程、週期。利益共用機制的建立，調動了上下級醫療機構的積極性，又不增加群眾就醫負擔，為遠端醫療的持續發展提供了有力保障。
三是建立遠端醫療品質管理機制。在醫聯體+遠端醫療體系建設和運作的過程中，原有實體醫院的許多管理辦法已經不能滿足新興遠端醫療模式的運營，可能會發生管理不到位、服務不精細、收費不明確等一系列的問題。為此，綿陽市探索性出臺了醫聯體《遠端影像中心工作規範》、《遠端心電中心工作規範》、《遠端超聲中心工作規範》等開展遠端醫療的相關工作制度。通過不斷的、持續的完善這些制度和規範來強化遠端醫療的品質控制與管理，既規範了遠端醫療的有序運作，又保障了醫療安全。
（三）多措並舉，大力延伸遠端醫療工作內涵
一是推進智慧健康醫療服務。大力開展智慧健康醫療服務，大型醫院開通了微信、手機APP預約掛號、遠端醫護指導功能，實現了診間結算、床旁結算、自助健康查詢管理、健康教育等功能，三級醫院就診“三長一短”有效改善，極大的方便了城鄉居民自我健康管理和看病就醫。
二是強化基層遠端醫療業務培訓。為了保障遠端診斷品質，規避醫療風險。各醫聯體積極組織開展遠端診斷技術操作培訓，培訓對象涉及基層醫療機構所有影像、心電、檢驗科室工作人員，通過集中授課和實地操作的形式，提升了基層輔檢技師的規範化操作水準，保證了數據採集品質，為遠端診斷的順利開展打下了良好的基礎。
三是廣泛宣傳調動各方積極參與。遠端醫療作為一項新生事務，被醫生和患者、社會接受需要一個逐漸熟悉的過程。為此，綿陽市通過微信公眾號、官方網站、折頁、展架、宣傳欄等多種形式向社會廣泛宣傳遠端醫療的技術流程，以及給基層百姓帶來的實惠。先後通過四川日報、綿陽電視臺等多家媒體報道，引起了廣泛關注和好評，為工作的順利推進營造了良好的氛圍。
二、主要成效
一是患者就醫負擔更加減輕。接受三甲醫院診療，費用按基層醫院標準交費，檢查均費節約1/3，同時大幅度減少了往返大醫院、預約、侯診時間、交通開支，從而充分節約了就醫成本，為轄區內老百姓提供了“不出鄉鎮、社區就能享受三甲醫院”的服務。
二是醫療品質得到更好保障。遠端醫療資訊的及時傳送、共用，有利於上級醫院專家及時、準確發現基層患者危急病情，有效降低死亡率、致殘率，如市中心醫院遠端心電監測半年多來，就成功指導、幫助偏遠地區挽救患者50余例。
三是群眾健康需求得到更好滿足。找大醫院專家看病仍是當前群眾就醫的普遍心理，通過遠端醫療，利用資訊化手段下沉醫療優質資源，將上級專家診斷、治療意見送到基層患者面前，有效解決了患者看病難、找專家難的問題。基層慢病管理人員利用遠端會診資訊對管理對象實現了精準管理，提升了慢病患者健康管理的獲得感。
四是基層能力得到更好提升。通過基於醫聯體遠端診斷系統的運用，提高了基層的首診能力，促進了醫療資源的合理利用，為切實解決群眾看病難、看病貴提供了有效的幫助和支撐。如遊仙區自2016年5月開始啟用遠端診斷系統以來，遊仙轄區基層醫療機構的住院人次由2015年的62100人次，增長到2016年的69166人次，增長近11%，上轉人次由2015年4168人次，下降為2016年的3098人次，下降率為25.67%。轄區內基層醫療機構服務能力有了顯著的提升，基層首診，上下聯動，急慢分治的格局初步形成。
五是有利於醫保資金髮揮更大效益。通過遠端醫療，上級專家對基層醫療機構就診患者疑難陽性體徵的及時識別和診治，有效降低了檢查、治療費用，有利於節約醫保資金。
