調理分級診療的“六味地黃丸”
王虎峰
今天上午大會産生了十大新舉措、十大新人，在座的有關單位和榮膺十大新人的，首先表示祝賀，這麼多年來，我一直是這類活動的粉絲，一直在參與著。
我上午聽了以後有很多的感慨！
我一邊聽一邊準備下午的發言，我接著劉司的講話説，劉司提出了很好的目標，我來講如何落地有一些難度。這麼多年我還是有很深的印象，特別是從2013年以來，我一直參與分級診療的工作，最早是同劉司專門談這個事情，印象非常深，走到今天非常不容易。
我講三點：
第一，把握醫改脈搏，深刻體會分級診療的地位和作用。
上午賀勝主任一段話講得非常好，就把我們參加分級診療以來這些事兒都聯結起來了。在總結這一段時，他講了醫改現在已經由強基礎到提品質、由框架到全面建設、由單項到綜合改革系統推進。
為什麼我對這句話印象非常深？分級診療就是我們前幾年改革不斷總結、深化認識的産物。剛才這句話我們解析一下，特別2005年之前我們講改革，往往講單項的，在2006、2007年開始醞釀製定方案的時候，認識到單項改革不行，當時我們想，改革可以分解成十件八件的，每個地方領一件回去就可以。隨著這幾年對改革的認識，我們越來越發現改革是綜合的。
我們怎麼理解從打基礎到提品質？我們怎麼理解從建立框架到形成一個制度？“十二五”期間我們做了很多工作，包括開展了以全民醫保為典型的增量改革，到“十三五”轉成了存量改革，包括公立醫院綜合改革全面推開，雖然都在講改革，但 “十三五”的改革和“十二五”的改革是不一樣的。
我們把分級診療作為五項制度之首。為什麼中央決策中國特色衛生醫療制度的五項制度第一項是分級診療？分級診療説到底是一個資源重新的配置、調整，理解了這個東西你就知道了分級診療在整個改革當中的地位。怎麼樣體現建制度，怎麼樣體現提高品質，怎麼樣體現可持續綜合？分級診療牽一髮而動全身，就是體現了這個性質。
這個過程大家可以看2015年國辦發38號文件，過去分級診療都是作為公立醫院改革的第四段、第六段內容來提的，到去年的全國衛生與健康大會上提出“五項制度”，再到“十三五”醫改規劃，就將分級診療放到第一位，這體現了什麼？體現了國家對這個認識不一樣了。去年很多地方出臺的文件將還分級診療放在第四、第六位講，我相信今年再佈置工作説這個事兒，肯定不會放在後面講，大家會重新認識分級診療的定位。
再説得直白一點，剛才利群司長展示了很多數據，這些數據説明什麼？簡單地靠做加法的改革不足以可持續，人不夠、設備不夠、錢不夠，這種狀況是持續不下去的，為什麼？因為大量的問題是 結構性的問題。不管是資源配置、人才配置都是結構性的問題，解決結構的問題不用結構性調整辦法是不可能解決的。
第二，根據總結分級診療探索的經驗，我講講怎麼改、為什麼改？
我跟大家講透一點：過去一説分級診療，特別是2014年上半年的時候，大家覺得這個事兒有難度，怎麼搞？有的人覺得這個事兒就是政府發文強制就完了，你只要一強制大家就執行了；有人卻認為不能強制。實際上我們基層的能力、條件不具備，現在沒辦法做這個事兒。我們在2014年之前一直在思考，有些地方也在探索説要行政發文強制做。
在這個過程當中，我們還是要考慮到各個利益主體之間的關係，分級診療的目的是什麼？不是卡著老百姓在基層看病，很多人宣傳的時候説分級診療就是讓老百姓都在基層看病，我説錯了！分級診療的本意不是這個，分級診療的本意按照國際上的慣例，是提供 有管理的連續性醫療。所謂的連續性醫療就是病人不要在醫療機構之間奔波，你需要找專家我幫你解決，需要轉回到基層康復我幫你安排，這是本意！過去很多人説我卡著不要讓上去看病，那是錯的，是你理解的不對！
為什麼要有管理？連續性服務是我們醫療機構之間的，有管理是對患者就醫進行管理。你按照我設計的就醫路徑去就醫，和不按照我的就醫路徑去就醫，結果是不一樣的。有的國家通過醫療保險調節，你自己願意滿天飛，對不起醫保、各種福利就要打折。這個東西都是慣例，這就叫有管理的連續性醫療，這也是分級診療的本意。
從哪個突破口開始？最早的試點地方包括青海省都是做出貢獻的，我們研究後認為作為主流的模式，應該通過建機制來激勵居民和患者在基層就醫而不是強制。2016年國辦發70號文確定試點期間基層就診自願原則，我覺得這個事情一定要體會、領會。為什麼當前階段我們提出自願原則？不代表我們不搞分級診療，而是不能用強制的辦法。你靜下來想一想，同樣是分級診療，如果我們用強制的辦法去做，最後你説社會評價和社會效果會怎麼樣？老百姓肯定會抵觸。
反過來，我們按實際情況去辦，很多做得好的地方老百姓真的很自覺、自願在基層看病，而不願意到大醫院去看病。你讓他去他也未必願意去。這就看你的功夫做到家了沒有。從這一點來講，我們今天再去説這個事兒，應該説還不晚，我們真正要做的事是醫療機構之間提供連續性服務，對患者就醫要進行科學、合理的管理。換句話説，在中國就醫的路上要裝上紅綠燈，不能我想怎麼看就怎麼看，這個東西是不可持續的。
這麼多年來，我們探索出了中國分級診療的實現路徑。
最初時，我們心裏沒有底，這個分級診療到底怎麼搞？從哪入手？當時我們在一些地方也做了跟蹤調研，也專門寫了調研報告給醫改辦和國務院領導，最後大家一致認為當年以慢病為主是非常有益的。當然，有的地方走得快，有的地方走得慢。
我現在研究的結果是應當按病種進行分級診療。為什麼要按病種呢？大家知道我們的慢性病和急性病不一樣，很多的專科病和常見病、多發病不一樣，你在基層要求專科病分級診療不現實，有的專科病二級醫院都解決不了，基層怎麼解決？按病種是我們的經驗，在國外是沒有的。按病種就是很好的結合。過去強制是怕正常的醫療行為耽誤了，但是自願選擇以後又怕大家不理會這個事情。
我們看看按病種可以比較好地解決這個問題。真正地根據醫療服務能力和基層需要、結合當地的實際情況確定。大家一定不要小看按病種，為什麼這樣説？你想，如果幾種病特別是慢性病，你管好了，這個效果非常巨大，不要覺得不就是高血壓、糖尿病嘛，我告訴你，你真正把它管起來很不容易，管好了社會效益、經濟效益非常巨大，超出你的想像。
最近一些城市在進行系統地評估。因為我們做了幾年也想看看效果，最終結果還沒有出來，初步結果是什麼？分級診療的社會效益超乎大家的想像，過去大家想像分級診療的效果就是省醫療費，我告訴你： 主要不是省醫療費，主要在什麼地方？通過基層首診、社區跟蹤治療，省的最多的是住院時間、就醫時間。過去按照傳統統計口徑是不統計這些的。我們的統計就是統計直接醫療成本，間接成本沒有統計在內，恰恰有很好的分級診療，讓很多人不需要住院，不需要到大醫院去，不需要耽誤工作，不需要請假，這個能省多少錢？這才是大頭。如果僅僅是藥錢不過是百分之十幾，不用去醫院或者不用住院省的絕對是大頭！ 由過去的請病假到正常工作你説省了多少錢？所以我們要重新認識中國特色按病種的分級診療，我們真正地把這些病人管精管細。
我一直認為醫改要樹立品牌，過去是急於推開全覆蓋，我説把中國家庭簽約、慢病預防和治療、分級診療樹起來比什麼都好，急於求成實際上我們自己把牌子砸了。真的要把病種搞到精細化管理程度，這也是分級診療真正的精髓所在。
還有一個是靠醫保還是靠醫療的問題？在最初搞分級診療的時候，不同的角度得出來不同的結論，我經常參加這樣的研討會，很多人一上來就説這東西就靠醫保，醫保不報銷就完了，還費勁搞什麼分級診療？不就是報銷嗎？很簡單。
當然了，也有人説這個東西就是醫院的事，醫院一看這個病不該來，就直接把病人打發回去就完了，當時的認識比較淺。現在我提出來搞分級診療配套政策是六件事，形象地説，用“六味地黃丸”來調理分級診療：
第一是連續醫療，提升基層醫療服務能力。
第二是醫保，完善適應分級診療的報銷政策。
第三是藥品，基層少藥品不行。
第四是價格，要理順醫療機構之間的比價關係，為什麼三級醫院搶病人，因為很多定價不合理；基層為什麼該做不做？因為適合基層做的很多服務項目不能報銷、定價，體現不了他的價值。
第五是財政撥款方式，不能簡單按照項目或者定額撥款，特別是按照床位和門診人數補助。
第六是績效管理，要進行系統調整。
以上這六項政策構成分級診療的“六味地黃丸”，少一味藥都不好使。
第三，講分級診療落地的操作路徑。
既然講落地，我們還是要講操作。2015年中國人民大學醫改研究中心開了一個研討會，我們聯合國家衛生計生委體改司、疾控局、召開了“面向十三五：‘打造健康中國’意蘊下的醫改與慢病管理創新”研討會，分析以後提出了整合式醫改的建議。
為什麼提出這個問題？醫改搞到今天靠單向的政策難以推進，不管是分級診療、還是公立醫院改革，單項政策走不下去了。我們説整合式是什麼？分級診療 第一要有病種目錄，第二要有操作的標準、規範，第三要配套相應的醫保、藥品、價格、財政政策，第四是什麼？靠績效考核體系，第五各種資訊化的支撐。
一是為什麼我們要搞病種目錄？我是看好分級診療當中的精細化管理，而不是泛泛的，管得越細這個分級診療就越紮實，當你管到一定程度它的效果就出來了，否則都是浮在面上的。你看很多地方，文件上有，真到了再往下看，細節的東西沒有，那是沒有真正紮根，真正紮根了，老百姓按照你的路徑就醫，就能形成一個習慣。所以先從目錄開始。
二是操作規範。真正的雙向轉診要尊重事實，沒有一個標準規範是不行的。大家知道，大醫院的醫生在這方面具有優勢，什麼優勢？我去調研的時候問過，我説如果基層的患者到你這兒就醫，你想留下他，同樣一個病你怎麼能留？他説我就説你這個緊急、危急，同樣這個病我只要説一句話他肯定想辦法留下，因為標準相對來説有彈性。我這兒有床，我想給他看，他也願意留，很簡單。如果長期這樣做，肯定不行的。
三是相關配套政策。到現在為止，還有很多人糾結是不是離了這個東西不行？我説配套不好，功倍事半；配套好就是事半功倍。上面講講了“六味地黃丸”，缺一不可的。
四是績效。績效我要單獨説，“六味地黃丸”中的一味。過去我們每到一個地方，院長們都願意説門診量多少、住院量多少、病床多少、流水多少，都是這樣説。現在搞分級診療，要結構調整怎麼辦？大醫院瘦身，第一把高血壓糖尿病放下來。大醫院你要健身，有你的優勢學科，解決疑難病症，這樣相應的績效、考核、考評、評價要調整，趕快跟上。為什麼？外部評價不光是衛生部門，財政、人社、醫保都要管。如果按照過去的評價標準搞分級診療，搞得越好可能評價就越低，因為很多指標很難看，疑難病症多了，你住院天數增加了，用藥上來了，為什麼我説績效這個事兒要單講？一定要認識到這個問題，真正設置有利於促進分級診療的績效。很多地方撥款、考評和分級診療還沒有很好的結合起來，這個事兒要趕快調。
五是資訊化。我跟大家説一句對遠端醫療的認識，我研究的結果遠端醫療是一個資源，應該看作我們的一項工作。遠端醫療不應只是強強聯合，我想和誰聯就和誰聯，這是錯的！遠端醫療應該是按照規劃分配的，和誰聯不和誰聯應該有規劃，現在大家想怎麼樣就怎麼樣。 遠端醫療用得好可以特別直接有效提升基層的診療能力、服務水準，這個事情我們一些地方做了，很多配套政策沒有跟上，所以在分級診療當中要高度重視遠端醫療的作用。
此外，再説一下醫聯體。中國特色的醫聯體我們也有規劃，到2020年所有的二級醫院和基層都要加入，現在還缺少必要的章法。醫聯體首先圍繞分級診療來做文章，不能脫開分級診療來做醫聯體。醫聯體標準要建設，實行標準化管理，還要搞績效評價， 醫聯體一定要評價，醫聯體如果沒有評價很容易跑到核心醫院想怎麼做就怎麼做的路上，這個事兒就麻煩了。以後有機會我們可以就醫聯體的標準化建設，以及醫聯體的績效考評進行探索研究。
時間關係，就講到這，謝謝大家！
