山西省醫改辦主任、省衛生計生委副主任馮立忠

  山西省醫改辦主任、省衛生計生委副主任馮立忠

新一輪醫改全面推開七年多來,惠民利民舉措頻頻,改革取得了顯著成效。但由於醫療資源配置的不均衡,基層患者往往隨著優質醫療資源的佈局,向大城市、大型公立醫院集中,導致大醫院人滿為患、基層醫療衛生機構門庭冷落。相關政策理論和國內外實踐經驗表明,構建分級診療、急慢分治的有序就診模式勢在必行,這是深化醫改的必然方向和重要突破口,更是解決群眾看病難、看病貴問題的治本之策。

山西省于2014年在全國範圍內較早啟動分級診療試點工作,2015年底在全省推開,同時推進“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動改革,以優質資源縱向流動為基礎,以新農合住院病種試點為依託,以醫療機構有序服務為引領,逐步打造分級診療的就醫格局。

一是建立優質資源下沉長效機制,打造基層服務升級版緊緊扭住“強基層”這一根本,早謀劃、早部署、早行動,先後出臺了推進優質醫療資源下沉的兩個“30條”指導意見。加大資源調控力度,全省九成以上的衛生經費和建設項目,近一半的新增大型醫用設備配置指標,以及大量的人才、技術、培訓、科研、資訊資源投向基層。以城市三級醫院為龍頭,組建了55個醫療聯合體,覆蓋所有縣級綜合醫院;由7所省級三甲醫院牽頭,建成了覆蓋50多個縣的遠端醫療會診系統;在全省119個縣(市、區)全面推行縣鄉醫療聯合體建設和鄉村衛生一體化管理,在不同層級醫療機構間建立起學科共建、協同服務、雙向轉診等有效機制和平臺。為加強基層承接能力,先後啟動了縣級臨床重點專科創建、綜合能力提升工作及社區衛生服務提升工程;在國家醫師多點執業政策未出臺前,率先放開對口幫扶醫師多點執業;省政府印發了《關於加強鄉鎮衛生院服務能力建設的意見》,出臺27條政策舉措,破解鄉鎮衛生院基本醫療功能弱化、專業技術人員短缺、醫務人員積極性不高等問題,鞏固了基層運作新機制。

二是建立醫保差別化支付調節機制,全面推行按病種分級診療。從新農合入手,先是在18個縣開展按病種分級診療試點,通過制定差別化報銷政策,提高對基層醫院的報銷比例,降低城市三級醫院收治普通疾病的報銷比例,探索建立以病種分類管理為基礎、以醫保支付調節為手段的分級診療引導機制,逐步覆蓋所有新農合統籌地區,病種由試點40種擴展到最多238種,同時為城市大醫院列出負面清單,明確了限制收治的50個基本病種,並對收治人數比例進行考核評價。城鎮醫保也積極推進,基層醫療機構和三級醫院的報銷比例相差20個百分點左右。同步推進新農合支付方式改革,重點放在門診統籌基金總額預算付費和住院費用按病種定額付費上,並逐步在縣級醫院推行按床日付費的單元付費模式,促進門診基金使用率逐年提高,門診就診率大幅上升,鄉鎮衛生院門診轉住院的問題得到有效解決,鄉村衛生服務能力不斷改善。

三是建立不同層級轉診管理機制,以醫療機構有序服務引導患者有序就醫。一方面,積極推行家庭醫生簽約服務和重點慢性病管理,落實基層首診和急慢分治。全省簽約服務城鄉居民965.52萬人,簽約服務率26.4%,重點人群簽約覆蓋率48.94%;高血壓、糖尿病患者規範化診療和管理率分別為86.69%、86.01%,均好于國家指標要求。另一方面,提高三級醫院服務效率。出臺了《山西省手術分級管理規範(暫行)》、《山西省三級醫院危急重症和疑難複雜疾病目錄》,落實三級醫院功能定位。開展專家團隊門診服務試點工作,創新醫院內部層級就診模式。建成了全省統一的預約掛號平臺,已有29所省市三級醫院納入平臺,累計提供預約服務70余萬次,並啟動了縱向預約轉診試點工作。印發了《關於做好三級醫院雙向轉診工作的通知》,在三級醫院設立專門轉診機構,明確標識,提供便利,優化轉診服務流程,提高了轉診單的“含金量”,促進有序診療秩序形成。

通過改革,山西省分級診療工作的成效初步顯現。從病人流向看,2016年上半年,全省基層醫療衛生機構總診療量佔醫療衛生機構總診療量比例為42.39%,同比增加1.52個百分點;醫院總診療量佔比為53.92%,同比降低了2.03個百分點,其中,三級醫院總診療量佔比為23.72%,同比降低了2.36個百分點。此外,對三級綜合和專科醫院2016年上半年醫療運作指標分析顯示,在出院人次數同比增長5.38%(大大低於“十二五”前期16.5%的平均增長率,增幅明顯下降)的同時,住院手術與操作人次同比增長12.42%,繼2015年之後,繼續呈現“一升一降”的良好態勢,整體醫療服務結構日趨合理。從費用增幅看,2015年山西省公立醫院醫療費用增幅僅為3.70%,低於全國平均水準;2016年全省公立醫院醫療費用繼續保持平穩,上半年全省三級醫院次均住院費用同比增幅為-0.8%,明顯低於全國平均水準。從新農合試點效果來看,首批18個試點縣呈現出“兩升兩降”的良好局面,即:縣域內住院率和新農合住院費用報銷比例均同比提高了2個百分點;縣外轉診率平均同比下降了13.2個百分點,縣級醫院次均費用同比下降了12%,參合農民自付費用平均節省300-500元。分級診療給基層群眾帶來了實實在在的方便和實惠。