《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》（以下簡稱《重點任務》）列出了要出臺的10余項需要制訂政策文件，以及50余項重點工作清單。其中，醫療保障共有11項工作，核心內容有：完成城鄉居民醫保整合；提高籌資水準，全面開展支付方式改革，改善制度效率；加強制度銜接，政策向弱勢人群傾斜；發展商業健康險，滿足多層次需求；同時，醫保與醫療、醫藥改革的關係更加緊密。

    一、完成城鄉居民醫保制度整合

    完成城鄉居民基本醫保制度整合，實行覆蓋範圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”政策。整合城鄉居民醫保是實現醫保公平、可持續的重大舉措，其中核心是城鄉籌資政策和保障待遇的統一。城鄉居民醫保整合可以解決統籌區域內重復參保、重復財政補貼和重復建設經辦機構的問題，有助於提高基金使用效率。整合過程需要考慮城鄉居民收入差異、城鄉衛生服務可及性差異等因素，避免出現城鄉逆向補貼現象。在政策“六統一”的基礎上，鼓勵有條件的地方通過建立醫療保障基金管理中心來理順管理體制，充分發揮醫保的綜合功能，推動三醫聯動。

    二、“開源節流”，改善制度效率，提高保障水準

    提高保障水準，需要“開源節流”。“開源”是提高籌資水準，“節流”是通過支付方式改革減少不合理的支付以提高基金使用效率。

    2017年，城鄉居民醫保的財政補助提高30元，同步提高個人繳費標準。在財政提高補助的同時，在能力承受範圍內提高個人繳費標準，是提高保障水準的基礎。

    開展按病種付費為主的多元複合型支付方式改革，建立“結余留用”的機制以增強醫療機構控製成本意識，從而提高基金使用效率。在“結余留用”的機制下，醫院開展臨床路徑管理工作會從被動執行轉為主動實施。與此同時，薪酬制度也應同時改革，使支付方式改革的激勵從醫院層面傳導至醫務人員層面，以實現“激勵相容”。倘若薪酬仍按照事業單位傳統模式，控制費用、減少不合理支出與薪酬無直接關聯，則無法調動醫生控製成本的積極性。按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點意義重大，因為DRGs不僅是醫保費用控制的工具，也是醫療品質管理、加強醫院精細化管理的手段，也能成為預算和績效分配的工具。

    三、完善大病保障政策，進一步向貧困人口等弱勢群體傾斜

    完善大病保障政策，加強大病保險與醫療救助制度的銜接，開展健康扶貧工程，政策向弱勢人群傾斜的方向更加明確。建立社會醫療保險制度的目標是實現醫療衛生資源“按需要分配”，即基本醫療衛生服務的利用與個人和家庭的支付能力無關。相關制度和政策傾斜，目的是為了減少弱勢群體利用衛生服務利用的障礙，在補償方案層面通過發揮制度合力提高報銷水準，在服務層面通過“先診療、後付費”以及“一站式結算”方便患者。在健康扶貧工作中，對符合條件的貧困人口通過建立起兜底保障機制，解決他們的看病就醫問題。

    四、大力發展商業健康保險，滿足不同人群的多層次需求

    社會醫療保險的定位是保障基本醫療衛生服務，是法定的、強制性的保險，多層次、個性化的服務需求通過商業健康保險來實現。商業健康險的核心不是“商業”及其營利性，而是其自願性，個人及家庭可以根據自己的支付能力和意願，自由選擇合適的産品，以獲取相對於社會保險而言補充的、附加的更高水準、更個性化的健康保障。個人所得稅優惠政策理論上有助於鼓勵個人購買商業健康險，需要對試點工作進行總結評價以完善政策。

    在醫保經辦層面，推動商業保險機構等社會力量參與經辦基本醫保，形成多元化經辦格局有利於提升服務品質和基金使用效率。可以總結商業保險機構等社會力量經辦的經驗，實現醫療保險管理體制的創新。

    五、加強醫保與醫療、醫藥的聯動改革

    事實上，醫保連接著醫療機構、患者、政府各方，醫保的籌資與支付改革貫穿于綜合醫改的各項工作和環節中。

    建設分級診療制度要求對現有醫療衛生服務體系進行重構，不同級別醫療機構之間的關係從競爭轉變為分工合作，實現路徑主要有家庭醫生簽約服務和建立醫療聯合體。新的體系下，醫療服務量不是唯一的評價指標，這要求支付方式必須要作出相應的調整。

    家庭醫生簽約服務不只是形式上的“簽約”，家庭醫生提供的服務包括公共衛生、基本醫療和健康管理服務，是連續性的長期責任式服務，是以人為中心而非以疾病為中心的服務，因此適宜採取按人頭付費的方式，以鼓勵家庭醫生積極提供健康促進、預防、健康管理服務。與之對應，考核機制也應更加關注人群的健康結果而非單純服務量。

    醫療聯合體是對現有三級醫療衛生機構服務模式的調整。醫療聯合體內各機構需要建立分工協作機制，要嘗試開展診療-康復-長期護理的連續性服務模式。對醫療聯合體實施總額付費的機制有利於促進其內部機構之間分工合作機制的形成，同時也需要配套薪酬制度改革，以及新型考核機制的建立。而縣域內醫療服務共同體，是類似于HMO（健康維持組織）的模式在中國農村地區的初步探索，其核心特質是醫療與醫保的融合，在機制上實現了醫療機構和醫保管理機構目標的一致性，有助於醫療機構主動關注醫保基金的平衡問題，有助於醫療衛生服務機構關注人群健康結果而不僅是診療服務。

    醫保藥品目錄、藥品支付標準、藥品價格談判機制，體現的是醫保與醫藥的聯動。例如醫保藥品支付標準，作為微觀層面的支付制度，雖然不直接干預價格，但其支付規則的設置會對醫、患雙方的用藥行為産生影響，從而間接影響企業的價格策略。

    總而言之，在健康中國戰略下，構建整合型醫療衛生服務體系的供給側改革，必須要建立相應醫療保障制度的籌資、服務購買和支付激勵機制，以充分發揮需求側改革的驅動力。

    （文章作者係國家衛生計生委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任 顧雪非）

    （責編：武亞東）