【智庫研究】張川川：建立醫保基金監管長效機制

文 | 張川川 浙江大學經濟學院百人計劃研究員

日前，公安部召開新聞發佈會，通報了公安部會同國家醫保局、國家衛健委聯合部署開展依法打擊欺詐騙保專項整治行動的有關情況。數據顯示，2018年至2020年有關部門共檢查定點醫藥機構171萬家次，查處86萬家次，追回醫保基金348.75億元，初步構建起打擊醫保欺詐騙保的高壓態勢，醫保欺詐騙保案件普發、頻發的局面得到初步遏制，醫保基金監管工作取得一定成效。

醫療保障基金是老百姓的“看病錢”“救命錢”，嚴打欺詐騙保，確保基金安全既是重大民生問題，也是重大政治任務。打擊欺詐騙保，維護基金安全，有關部門在開展專項整治的同時，仍需立足日常監管，著力構建醫保基金監管的長效機制。

建立醫保基金監管的長效機制，需要加強制度建設。欺詐騙保高發多發，原因之一在於醫保基金監管的法律基礎薄弱、制度體系不健全、基金使用監督管理的權責不清晰。長期以來，醫保重經辦、輕監管，醫保經辦機構兼任監管工作，但是經辦機構既無行政執法權又缺乏打擊欺詐騙保的激勵，難以發揮有效監管作用。5月1日，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式實施，明確了醫保基金使用監督管理相關主體的職責，並要求各部門加強分工協作、相互配合，共同做好基金使用監督管理工作，對監管執法程式、措施和違規違法行為的處罰等也做了明確規定，為醫保基金使用監督管理提供了法治基礎和制度保障。但是在基層實踐中，如何統籌相關部門的監管資源，建立常態化的聯動工作機制和資訊共用機制，仍然是有待解決的問題。

建立醫保基金監管的長效機制，需要加強基層組織建設。醫保基金的日常監管主要在基層，基層監管人員數量不足、專業性不強，是制約監管效能的重要因素。一個普通的縣市，定點醫療機構和藥店加起來高達數百家，參保人口幾十萬乃至上百萬，但專職負責基金監管的工作人員可能只有寥寥幾個。此外，醫療行業的專業化程度高，基層監管人員大多缺乏專業的醫學知識，也是造成監管工作難度大的原因之一。要確保監管無“漏洞”，檢查無“死角”，必須重視和加強基層組織建設，打造一支專業化的醫保執法隊伍。

建立醫保基金監管的長效機制，需要充分發揮社會監督的作用。9月份發佈的《“十四五”全民醫療保障規劃》將健全基金監管體制機製作為工作重點之一，明確提出要完善社會監督制度。醫保基金的使用主體多、鏈條長，涉及醫療機構、藥店、參保人員和醫保經辦人員等多方主體，欺詐騙保的發生和掩蓋通常需要利益雙方或多方勾結串通、達成一致，結成利益共同體。但是“堡壘”最容易從內部攻破，發揮和運用好社會監督，是瓦解利益共同體、讓欺詐騙保行為無處遁形的重要突破口。騙取醫保損害的是每一個參保人的切身利益，要通過基層宣傳工作，讓參保人充分了解欺詐騙保的危害及其常見形式，健全欺詐騙保行為舉報投訴獎勵機制，引導廣大參保群眾正確認識、抵制並主動舉報欺詐騙保行為。

建立醫保基金監管的長效機制，要利用好大數據和資訊技術。利用大數據和資訊技術，推進醫保監管智慧化，是提高監管效率的突破口。《“十四五”全民醫療保障規劃》提出，要提升醫保智慧監管能力，實現基金監管從人工抽單審核向大數據全方位、全流程、全環節智慧監控轉變。當前，全國大部分醫保統籌地區都已經開展了醫保智慧監控，下一步要著力加強數據分析工作，在數據分析的基礎上總結欺詐騙保行為規律，科學設立監控規則和構建監測預警指標體系，準確、高效地開展反欺詐騙保監測。