來源：健康界
2015年1月5日，某省七部門發佈了《關於發展混合所有制醫療機構的試點意見（公開徵求意見稿）》（下簡稱《試點意見》，媒體也稱之為醫院公私合營）。既然是徵求意見稿，就表明對這一問題的認識尚未統一。筆者認為，當前經濟增速下降，該省出臺這一文件刺激投資，出發點有一定道理。但是，其主要精神和措施照搬了經濟改革的做法，違背醫療衛生事業發展規律、違背醫改目標方向、違背人民利益，其中一些內容已經超出了醫療衛生事業的常識和倫理底線，總的來説是一個錯誤的方向，建議慎重負責地重新進行研究論證。
一、“混合所有制醫院”偏離了醫改目標，一些內容已經突破了醫療衛生事業的常識和倫理底線。
醫療衛生事業有自身規律。即使是在西方國家，公立醫院也不可能是營利性的，而且政府也不鼓勵私營醫院營利，一些國家甚至立法禁止社會資本舉辦營利性醫院。而這個省的《試點意見》，公開以政府政策的形式，允許公立醫院參股營利性醫院，鼓勵社會資本營利，這已經突破了醫療衛生事業的底線。
《試點意見》還提出設立國有醫療資産投融資機構，投融資機構必然以追求經濟回報為目標。這些做法，從根本上把公立醫院追逐利潤的錯誤做法開口子、合法化了。
錯誤地把“社會資本獲得合理收益”作為優先目標。對於社會辦醫，絕大多數國家都是優先鼓勵非營利性醫院，限制營利性醫院。日本、荷蘭和我國台灣等，甚至通過法律禁止社會資本舉辦營利性醫院。這就是為了篩選出那些真正有心做慈善、回報社會的資本。而這個省反其道而行之，明確提出把“社會資本投資合理回報”作為第一位的原則目標。這就是混淆了非營利性和營利醫院的界限，違背了“非營利性醫院為主體”的原則。同時，這個文件對於什麼是“合理回報”、如何界定合理回報、特別是如何對非營利醫院進行財務監管並未做出規定。這就有意無意地為醫療機構渾水摸魚開了方便之門，造成醫院帶著非營利的帽子，幹著營利性的事情。
片面照顧投資者利益，忽視患者利益。醫療衛生改革涉及各方利益，但其中最大的是人民群眾的利益。醫療機構的盈利動機和患者利益是有直接衝突的，這是世界絕大多數國家都要堅守醫療機構非營利性底線的原因。這個文件在規劃、人才、藥械採購、醫療保險方面，為混合所有制醫療機構大開方便之門，混合所有制醫院可以享受公立醫院和社會醫療機構所享受的一切優惠政策。儘管也原則性地表述了努力實現國有資本、社會資本和患者“三者的共贏”，但是從實際條文來看，處處是為投資者利益開綠燈，而看不到要求社會辦醫機構堅持非營利性、承擔社會責任的條文。
“由出資各方協商確定出資形式、股權安排、經營性質”的做法逃避了人民代表大會、職工代表大會和社會的監督，容易造成內部人控制。按照這個規定，只要公立醫院和社會資本兩家一商量，就能夠確定混合所有制醫院的性質。這是不符合公立醫院的法律定位的。公立醫院屬於國有資産，公立醫院自身並沒有處置自身資産的權力，而是必須經過人民代表大會授權、根據社會利益最大化的原則來確定國有資産處置和經營性質。《試點意見》提出的這種做法，客觀上逃避了人民代表大會和全社會對國有資産處置的監督，很容易造成公立醫院的領導層從自身短期利益出發，進行違背社會公眾利益的安排（即所謂的“內部人控制”）。這在多年來的國有企業改革中，是屢屢出現的問題。
突破了醫療衛生事業的倫理底線。據我們掌握的材料，國際上沒有一個國家公開在政府文件中鼓勵私立醫院營利，更沒有一個國家敢於公開在政府文件中允許公立醫院營利，即使是在我國醫療市場化最盛行的20世紀90年代，政府也沒有公開發文件鼓勵公立醫院營利。現在該省《試點意見》不僅公開允許公立醫院參股營利性機構，而且從實踐上看，該省的一些市縣的公立醫院已經在公開探討“利潤分成”的問題。這已經突破了醫療衛生事業的倫理底線，突破了我們黨和政府的根本宗旨。
可能有人會説，我們只是試點，不會影響全局。這種認識是似是而非的。按照這個文件執行，結果只可能是“非營利性為主體”成為一句空話，實際上造成整個醫療體系的盈利動機越來越強。以“非營利”之名，行營利性之實。國際經驗證明，一旦給營利性醫療機構開了口子，營利性的成分就會不斷擴張，不斷侵蝕基本醫療服務的資源，到時候再要重新改回來，難度就越來越大。
還有人説，只要加強監管，上述問題都能避免。這是一種錯誤認識。確實，《試點意見》也部署了一些監管措施，但監管不是萬能的。如果初始的激勵機制設置不對，僅僅通過監管是無法糾正的。美國醫療機構以私立醫院為主，這是其醫改積重難返的重要原因。美國都無法對私立醫院做到有效監管，我們的精細化監管能力，同美國相比恐怕還有差距，沒有理由那麼樂觀。
二、在基本醫療仍十分薄弱的情況下，鼓勵醫療市場化、私有化，將進一步惡化當前的醫療衛生體制，帶來多重風險
所謂“公立醫院與社會資本兩種資源優勢強強聯合，為群眾提供更高效便捷的醫療服務”只是一種美麗的幻想，在理論上並不成立，在實踐中也沒有成功的例子。
從實踐來看，這個省“保基本、強基層”的醫改任務還遠沒有完成，離“人人享有基本醫療”的目標還有相當大的距離。國務院發展研究中心對全國8個省8000戶居民的抽樣調查顯示，這個位於長三角的發達省份，其基本醫療保險的平均實際報銷比例只有48%，還遠遠達不到能有效分擔居民負擔的水準。按照《試點意見》所部署的措施幹下去，將使“看病難、看病貴”的狀況更加惡化，雪上加霜，並有可能帶來以下風險。
首先，醫療服務貧富分化加劇，公立醫院更加擁擠，影響社會穩定。社會辦醫有兩種辦法，一種是挖公立醫院的存量，一種是社會資本自己培養人才、技術、品牌。盡人皆知，社會資本更加青睞第一種方式，因為這種方式可以利用公立醫院多年積累的現成優質資源。而該省《試點意見》正是給了社會資本“挖公立醫院資源”提供了優越條件。請看：《試點意見》規定，“優先鼓勵公立醫療機構以人才、品牌、技術和管理等無形資産出資舉辦混合所有制醫療機構”，“公立醫療機構報主管衛生行政部門批准後，可委派人員到混合所有制醫療機構從事醫療服務及管理工作”，“在混合所有制醫療機構實現健康發展的基礎上，國有出資人可逐步降低股權比例直至完全退出，以促進社會辦醫。”這三句分散在文件不同地方，但連在一起看，一條路線圖就十分清晰了：公立醫院先把品牌、技術、人才、區位等優質資源轉移到混合所有制醫院，然後再把國有出資人一腳踢出去。
就這樣，“先吃公立醫院的飯，再砸公立醫院的鍋”。通過這一“曲線救國”的過程，就完全實現了公立醫院優質資源的私有化。這樣做有什麼後果呢？一方面，這對增加醫療資源並沒起作用，因為社會資本挖的是存量，資源總量並未增加。另一方面，醫療資源的結構卻發生了重大變化，公立醫院的一部分優質資源進入私立醫院，而剩餘的劣質資源留在公立醫院。而根據我們的調研，同樣規模的私立醫院，服務量只有公立醫院的十分之一左右。這就造成了，一部分私立的貴族醫院以很高的價格，為極少數富裕人群提供優質服務。而公立醫院優質資源被挖走之後，用來提供基本醫療服務的資源將更加緊張。對此，哈佛大學公共衛生學院蕭慶倫教授專門警告中國：“醫療私有化只會使情況變得更糟，若私立醫院的診療人數所佔比例從當前的10%升至20%，將加劇醫療服務品質的貧富差距，這與先前向全民提供更平等醫療服務的政策宗旨相違背”。
其次，醫療資源進一步向高端集中的風險。這次醫改以來，隨著投入增加，大型醫院擴張的動力很強，這導致醫療資源過度集中于大型醫院、“倒金字塔”的狀況更加嚴重。當前醫療資源並不短缺，短缺的是基層、基礎、基本和適宜技術等盈利空間小的領域。而《試點意見》所部署的措施，恰恰把更多的資源轉移到大醫院、高端、專科，將進一步惡化醫療資資源分佈不合理的狀況。
第三，醫療費用迅速上升、醫保基金虧空的風險。由於醫療費用增長過快，我國不少省份已經陸續出現醫保基金虧空的問題。《試點意見》從社會資本的利益出發，在醫保方面給予了十分寬鬆的政策，一方面聲稱社會辦醫的目標是滿足“多層次、多樣化的醫療服務需求”，另一方面又要把混合所有制醫療機構納入醫保，這就相當於把高端服務納入基本醫保，既違背醫保的初衷，相當於“劫貧濟富”，同時又導致醫療費用迅速上升，造成醫保基金虧空。我國經濟發展已經進入“新常態”，財政收入增速放緩，這一增一減，必然導致財務風險和危機。到頭來，還得政府來負責。
第四，醫療費用上漲阻礙經濟轉型的風險。靠社會資本投資醫療來拉動經濟，是不現實的。因為羊毛出在羊身上，醫療費用的上升，只會進一步導致群眾負擔加重、遏制內需，導致企業勞動力成本上升、遏制投資。靠社會資本投資來保增長，是因小失大。美國金融危機中，1/3的中小企業破産，就是因為醫療負擔承受不起。
第五，幹部腐敗和國有資産流失的風險。當然，公立醫院改制並不必然造成腐敗。但是從我國的實踐來看，國企改革改制領域是腐敗的重災區。要管好混合所有制醫院，難度是很大的，我國當前並沒有足夠的監管能力和法律框架，來對混合所有制醫院進行有效監管——財務制度究竟按照企業還是按照事業單位？無形資産到底如何評估？如何切實保障非營利性醫院名副其實？在這些規定不完善的情況下，為幹部腐敗和國有資産流失提供了廣闊的灰色地帶。
三、國際經驗證明，醫療公私合營(PPP)是失敗的模式
這個省推行混合所有制醫院，是借鑒了國際上所謂“公私合作（publicprivatepartnership，即PPP）”的做法。但是理論和實踐都證明，PPP對一些進入門檻低、産品標準化、具有競爭性的領域是適用的，但是在醫療領域，PPP是一種失敗的模式。特別是舉辦混合所有制醫院這種方式，在理論上和實踐是都是不成立的。
在理論上，混合所有制企業容易理解，因為國有股和私人股都是以利潤最大化為目標。但是，醫院和企業不一樣。混合所有制醫院是營利還是非營利，是分紅還是不分紅？如果不分紅，如何讓社會資本滿意，又如何真正做到不變相分紅？如果分紅，就相當於政府用納稅人的錢辦的醫院，還要再去掙患者的利潤，世間罕有！如果國有的部分不分紅，私有的部分分紅，那就相當於政府用納稅人的錢去掙患者的錢，錢生錢之後，這些利潤全部讓社會資本拿走。為什麼政府要做這樣的冤大頭？所以，對非營利機構來説，搞“混合所有制”、股份制，就是一個怪胎，理論上和實踐上都是説不通的。
在實踐上，世界各國有公立醫院，有私立醫院，但是公立醫院和私立醫院各辦各的，很少有這種一家醫院既有公、又有私的醫院。因為這种醫院的責任和權力都很難界定，公立醫院和私立醫院的性質、定位、功能都截然不同。實行公私合營，要達到理論上想像中的那些效果，需要很高的管理能力。比管理單純的私立醫院和單純的公立醫院難度都要更高。
從國際上來看，實行形形色色的醫療領域“引入私營資本”的做法，主要是以失敗告終的。
典型的是我國台灣。台灣本來以公立醫院為主，但從1980年代開始，10多所公立醫院轉由私人資本或財團經營，政府補助急劇降低。台灣當局採取了傾向私人資本的政策，通過租稅優惠、醫療發展基金補助、醫療保險資源共用等手段，刺激及鼓勵私人財團資本投入公立醫院，其結果是醫療費用快速攀升，2011年已經達到GDP的14.6%，醫保連續虧空多年，醫療人員嚴重異化、出走，基本醫療衛生服務削弱。出臺《試點辦法》的這個省，雖然經濟發達，但是仍趕不上台灣的水準，能夠承受得起這樣的支出壓力嗎？最近，台灣當局做出規定，禁止社會資本舉辦營利性醫療機構，但是問題已經積重難返。
公私合作發展醫療衛生的經驗是英國首創，是當年撒切爾夫人醫改的重要內容。然而，撒切爾政府的醫改並沒有成功，反而由於醫院獲得了過度的自主權和營利動機，導致醫院費用上升、轉診機制被破壞，患者怨聲載道。布萊爾政府上臺之後立即進行糾正。
20世紀80~90年代，世界銀行、國際貨幣基金組織利用拉美國家經濟危機的機會，對拉美國家推行醫藥衛生改革，主要內容是削減公共衛生支出、醫療機構私有化。十幾年的實踐證明，這些政策使醫藥衛生體制更加惡化，資本的介入，加劇了醫院的逐利行為，破壞了轉診制度，增加了城鄉之間、區域之間的不公正，初級衛生保健更加薄弱，防疫覆蓋面減少，登革熱、瘧疾和結核病的預防工作削弱，醫療體制瀕臨崩潰的邊緣。21世紀初以來，這些國家普遍糾正了醫療衛生私有化的做法。
四、貫徹習總書記講話，堅持正確醫改方向
《試點意見》違反醫療衛生政策的理論和實踐，更不符合習近平總書記對醫療衛生改革和混合所有制的指示。
習近平總書記多次指出，國有經濟是黨和國家發展的物質基礎和政治基礎，要切實防止國有資産流失，不能在一片改革聲浪中把國有資産變成謀取暴利的機會。關鍵看控股權掌握在誰手中。國家和集體控股，具有明顯的公有性，有利於擴大公有資本的支配範圍，增強公有制的主體作用。
2014年12月，習總書記在鎮江考察醫改時指出，“沒有全民健康，就沒有全面小康。醫療衛生服務直接關係人民身體健康。要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沉，推動城鄉基本公共服務均等化，為群眾提供安全有效方便價廉的公共衛生和基本醫療服務，真正解決好基層群眾看病難、看病貴問題。”
總書記的鎮江講話，校正了醫改的方向。這一講話明確指出：醫改的重點是“基本公共服務均等化”，而不是市場化、多元化，醫療衛生工作的目標是“全民健康”，而不是刺激GDP的增長。在這種時候，一切改革措施，都應該按照這個方向來謀劃，否則將來就不免被動了。
（本文作者為國務院發展研究中心副研究員）
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