廣西壯族自治區醫改辦主任、發展改革委副主任 韓慶東

廣西地處祖國南疆，是全國人口最多的少數民族自治區，2015年末戶籍人口5518萬，佔了全國5個少數民族自治區總人口數近一半。醫改新政之前，廣西醫療衛生資源總量與全國平均水準差距較大且發展不均衡，全區鄉鎮衛生院、村衛生室的達標率只有15.45%和8%，有79%的村衛生室設在村醫家中，衛生技術人員學歷偏低，結構不合理，嚴重制約了分級診療制度的建設。醫改新政之後，自治區黨委、政府堅決貫徹落實中央的部署，把提升基層醫療衛生服務能力作為推動建立科學合理的分級診療制度的重要突破口，克服諸多困難，突出六個“著力”，分級診療制度建設取得明顯成效。

一、著力加強基層醫療衛生服務體系建設

2010-2015年，中央和自治區財政支援基層醫療衛生機構項目建設3753個。此外，在2010年至2011年，自治區本級財政按照每個行政村8萬元的標準補助，共投入11.4億元專項建設資金，用兩年時間，完成了全區14372個行政村衛生室標準化建設，目前村衛生室的建成率和使用率均達到100%。2016年印發了《廣西基層醫療衛生機構服務能力建設行動計劃（2016—2020年）》，計劃用5年時間，建設項目2633個，總投資約164.71億元，提升基層醫療衛生服務能力。

二、著力深化基層醫療衛生機構綜合改革

按服務人口總數1.2‰的標準重新核定基層醫療衛生機構編制，核增編制25542名，比改革前增加73%。推行“定編定崗不定人”的基層用人新機制，變身份管理為崗位管理。實行“托低不限高”的績效工資政策，在分配中堅持多勞多得，重點向關鍵崗位、業務骨幹和做出突出成績的醫務人員傾斜，基層醫務人員收入水準明顯提高，充分調動了醫務人員積極性。

三、著力加強基層醫療衛生人才隊伍建設

加大農村訂單定向醫學生免費培養力度，“十二五”以來共招收農村訂單定向本科、專科醫學生3200人，目前這些大學生已成為基層醫療衛生機構新生力量和業務骨幹。深入開展基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓和崗位培訓項目，全區共有10162名經培訓合格的全科醫生，初步實現了平均每1萬名城市居民擁有1-2名全科醫生和每個鄉鎮衛生院均有全科醫師（助理）的階段性目標。

四、著力構建有序的醫療機構分工協作機制

積極推進區域和跨區域醫聯體建設。柳州市探索建立的“三權轉換、五個不變”的緊密型醫聯體模式取得明顯成效。在全區14個市全面啟動縣鄉醫療服務一體化管理試點。目前，全區有37個縣、130家縣級公立醫院與245家鄉鎮衛生院以託管、幫扶等形式開展縣鄉醫療服務一體化管理試點，形成了“上林模式”和“融水經驗”。

五、著力發揮醫療保障制度的引導和制約作用

建立健全醫保差異化支付政策，在遵循基本醫保分級支付政策基礎上，重點向基層醫療衛生機構傾斜，強化報銷政策杠桿作用，合理拉開不同級別醫療機構起付線和支付比例差距，完善醫保差異化支付政策。對不按規定轉診的，基本醫療保險原則上不予報銷或明顯降低報銷比例。積極開展醫保支付方式改革，門診統籌總額付費、按人頭付費，住院統籌按病種付費、按床日付費等制度全面推行。進一步強化對定點醫療服務機構的激勵約束機制，推行分級管理制度，完善服務協議，有效控制了醫療費用不合理增長。

六、著力建立和完善家庭醫生簽約服務制度

印發了《全面推開鄉村醫生簽約服務工作實施方案》，全面推開全科醫生鄉村醫生簽約服務。正在編制《關於推進家庭醫生簽約服務工作的實施意見》，進一步完善制度頂層設計。目前，全區城鄉居民家庭醫生簽約率約12%，其中，南寧市上林縣簽約人數達25.43萬人，簽約率達72.97%，貧困人口簽約率達100%；柳州市普通人群簽約覆蓋率達19%，重點人群簽約覆蓋率達30%。

2017年國家印發的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》明確把建立科學合理的分級診療制度作為一項重點改革任務，為分級診療制度建設指明瞭方向。“十三五”期間，廣西將從以下幾個方面加大力度完善和推動分級診療制度建設。

一是以加強基層服務能力建設作為基礎。進一步深化基層醫療衛生機構綜合改革，鞏固基層醫療衛生機構運作新機制，充分調動醫務人員積極性。進一步加強基層醫療衛生服務體系建設，不斷提升鄉鎮衛生院醫療服務能力。為基層醫療機構配備與其功能定位相適應的檢驗檢查設備，滿足基層醫療機構輔助診斷的需求，減少不必要的轉診。加強縣級公立醫院綜合能力建設和學科建設，重點加強縣域內常見病、多發病相關專業科室以及緊缺專業臨床專科建設，進一步降低縣域外就診率。

二是以完善家庭醫生簽約制度作為發力點。完善家庭醫生簽約機制，明確家庭醫生簽約服務項目和標準，建立預算管理和家庭醫生簽約服務績效考核機制，根據健康人群、高危人群、患病人群和疾病恢復期人群的不同需求，提供有針對性、防治結合的全程健康管理服務。多渠道提高居民對家庭簽約醫生團隊服務的知曉度和參與度，提高家庭醫生簽約率。加強對全科醫生、鄉村醫生服務能力培訓，提升簽約服務品質和水準。

三是以合理配置醫療衛生資源作為前提。制定科學合理的區域衛生規劃和衛生資源配置標準，明確各級各類醫療機構的功能定位，杜絕大醫院盲目擴張。強化上級醫院對基層的資源與技術的支撐，在二、三級醫院設立專門部門與基層對接，預留專科號源向家庭醫生開放，並優先開放檢查、床位資源。做實臨床主治醫師定期到基層工作制度，加大醫師多點執業力度，引導醫生在基層兼職，盤活現有的醫療資源存量。

四是以完善醫保的差異化政策作為激勵。一方面，調整醫保報銷比例，拉大不同級別醫療機構的報銷比例差異，提高首診在基層和經基層轉診的患者的報銷比例。對於轉診患者，開闢綠色通道，採用累計起付線政策，切實降低患者就診費用；同時，針對不按規定轉診的病例，明顯降低其報銷的比例或不予報銷。另一方面，深化醫保支付方式改革，充分發揮按單病種付費、人頭付費等付費方式在家庭醫生簽約服務制度中的作用，激勵家庭醫生及其團隊通過控制醫療費用、提高醫療服務品質。

五是以醫療衛生資訊化建設作為支撐。依託區域醫療衛生資訊化建設，建立健全分級診療資訊化平臺，實現區域醫療衛生資源整合，為分級診療制度建設提供有力支撐。建立基層醫療衛生機構與上級醫院門診留號、病床留位、雙向轉診、進修學習和對口聯繫等技術支撐平臺，切實加強遠端醫療系統建設，把優質資源直接與基層簽約服務掛鉤，為基層醫生簽約服務提供優質技術資源保證，提升居民對簽約服務的認同度。