什麼是腹主動脈瘤？

腹主動脈瘤雖然名字裏有個“瘤”字，但其並不是實體腫瘤，而是腹主動脈的擴張造成的病變。隨著人年齡的增長，腹主動脈會發生動脈硬化，管壁裏維持血管形態的成分會越來越少，從而導致動脈出現局部擴張。正常成人腹主動脈直徑約為1.5-2.0釐米，當擴張部分的口徑超過正常血管直徑1.5倍則被稱為“腹主動脈瘤”。

圖一：腹主動脈瘤

腹主動脈瘤不是惡性腫瘤，因此，不會發生轉移，但值得重視的是，腹主動脈瘤同樣可以致命。形象而言，腹主動脈瘤就像一個吹起來的氣球，如果不停向其中“充氣”，則總有爆裂的一天。一旦破裂，患者很快就會因為失血過多而失去生命。由於腹主動脈位於人體深部，瘤樣擴張的早期往往難以呈現明顯症狀，而一旦發作腹痛，大多意味著破裂，死亡率極高，因而被稱為“沉默的殺手”。

腹主動脈瘤一旦破裂，患者死亡率可以高達60–70%，甚至超過80%，而如果是在破裂前平診手術，死亡率只有不到5%，介入治療的死亡率更低。可見，腹主動脈瘤的早期發現，適時干預是提高生存率降低死亡率的關鍵。

哪些人應當提防腹主動脈瘤？

通常來説，腹主動脈瘤的患者大多是65歲以上的老人，男性多見，但平時是沒有症狀的，有腹主動脈瘤家族史的患者應當提高警惕。

實際上，大家也是可能發現腹主動脈瘤的，您可以試著平臥時輕輕觸摸腹部，如果能摸到一個隨著心臟跳動的包塊，就很可能是腹主動脈瘤，通常瘦人比較容易摸到，如果胖人摸到，很可能瘤體已經很大，應當儘快到醫院檢查明確診斷。

有研究者建議，50歲以後常規體檢時做腹主動脈彩超。筆者認為，作為一種無創傷的檢查方法，彩超操作簡便，價格相對易於接受，可以作為臨床篩查的首選手段。

更精確的檢查手段主要是CT血管造影，通過CT可以判斷動脈瘤累及的範圍、直徑以及是否瘤體上下兩端尚有正常的血管，這決定了動脈瘤可選擇的治療手段。

哪些症狀提示動腹主動脈瘤破裂？

圖二：腹主動脈瘤破裂

以腹痛為初始症狀的腹主動脈瘤患者，如果沒有其他原因，臨床上就診斷為破裂或先兆破裂。

腹主動脈瘤一旦破裂，往往會伴隨劇烈腹痛，大多數患者會在短時間內死亡，少部分患者可以到達醫院，此時往往會伴隨休克表現，患者會出現面色蒼白、心率快、血壓低等表現，有些人出現意識障礙。

查體可發現腹部膨隆，有明顯壓痛，一些患者可以出現大面積腰背部的皮下瘀斑。此時最準確的確診手段是增強CT，可以見到腹主動脈破裂的表現，動脈瘤壁和周圍組織界限不清，後腹膜增厚，結構紊亂。

哪些患者需要外科手術治療？

腹主動脈瘤一旦形成，大多會隨著時間推移逐漸增大，一般速率<1-6mm/年。如果患者吸煙則會加速動脈瘤的擴張。

有研究者在對15475例腹主動脈瘤直徑>30mm的患者研究分析中發現，吸煙者每年腹主動脈瘤直徑平均增大3.5mm，比不吸煙的快兩倍。這也就是為什麼血管外科醫生對動脈瘤患者都要強調戒煙的原因。

腹主動脈瘤直徑越大，破裂的幾率越大。5.5cm以上的動脈瘤有40%會在5年內破裂，如果不處理的話，這部分患者平均生存期是17個月。國內一般對直徑超過4.5-5cm，或者在隨診觀察過程中每年直徑增加大於0.5cm的腹主動脈瘤，建議儘快外科干預。

手術治療方式有哪些？

外科干預的主要手段一是對病變腹主動脈行人工血管置換（開腹手術），另一個是介入下覆膜支架植入（微創手術），類似于將人造血管內嵌在腹主動脈內，從而從內部重建管道，讓血流在人工血管裏流動，避免對瘤壁産生壓力，從而避免破裂。

前者的優點在於徹底，但創傷大，術中出血多。後者的優點在於微創，可以局麻下完成治療，安全，圍手術期死亡率低；缺點在於需要後續嚴密隨診，隨診方法主要是CT，一些患者會因為內漏，需要二次干預。

介入治療通常可以局部麻醉下，在雙側大腿根部切兩個1cm左右的切口就能完成手術。術中基本不需輸血，由於不需要開腹，也就避免了術中臟器損傷、後腹膜神經叢破壞及腹腔感染等問題，總體的安全性大大提高，對患者的術後生活品質有較好的保護，因此腹主動脈瘤的微創介入治療已經成為世界性的趨勢。

但介入手術只是隔絕了血流對瘤壁的衝擊而避免了瘤體的破裂，之前增大的腹主動脈依然存在於腹腔內，所以對於一些瘤體巨大、已經嚴重壓迫了胃腸道而影響進食，或是壓迫了輸尿管造成腎積水的病例，開腹手術就成為更適合的治療方式。

腹主動脈瘤術後需要注意什麼？

介入治療靠覆膜支架撐在血管內的方式，有時候人工血管和動脈壁之間還有縫隙，或者是血流從沒有結紮的腰動脈、腸係膜下動脈返流入瘤腔內，導致瘤體進一步增大。術後要嚴密隨診，一般要求術後6、12個月以及今後每年，都要進行影像隨診，包括超聲和增強CT。

需要提醒的是，無論開刀還是微創治療腹主動脈，都是採用了人工血管重建血流通道，而人工血管在體內最怕感染。正常人體內是有細菌的，尤其是腸道呼吸道和口腔。當出現牙齦炎時，口腔內的細菌有可能入血；或者是腹瀉的時候，腸粘膜屏障減弱，細菌入血；如果合併糖尿病或風濕免疫病使用激素的話，進入迴圈的細菌有可能在人造血管上定居下來，導致移植物感染，而這種感染往往是災難性的。

因此建議有移植物的患者，遇到牙齦炎或鬧肚子、發燒的時候及時、足量、足療程使用一段時間抗生素，避免發生人造移植物感染。