摘要：本次研究的主要目的，是推進醫康養三者相結合，形成新的老年慢性創傷服務體系，整合社會各界資源，提高慢性創面救治程度，增強慢性瘡面救治與康養服務的社會滿意度。本次研究，首先闡述了康養背景，明確了鹽城市慢創患者服務體系的建設必要性。之後分析了康養背景下鹽城市慢創患者服務發展現狀與基本方向，從多個角度入手提出康養背景下鹽城市慢創患者服務體系建設有效路徑，為持續提升城市健康醫療服務水準做出貢獻。

關鍵詞：康養背景；慢創患者服務體系；醫康養結合

隨著現代社會經濟快速發展，人們對城市基礎公共衛生服務的要求不斷提高，如何更好地滿足廣大人民群眾的需求，為其提供優質、全面、多樣化的醫療與保健服務，是應當重點思考的問題。秉承著“為廣大失能、半失能人群提供更優質、標準化的醫療、康復與照護服務”的宗旨，地方政府不斷推出相關政策性文件，明確提出對本地區醫療衛生、康復與保健、老年人照護服務産業的發展要求，給予大力支援。此種背景下，地方政府、醫院及其他醫療機構應當充分發揮自身職能，在推行“醫院—護理院—社區”結合，搭建全新的康養服務模式的同時，建設預防保健項目、發展長期多元化的照護服務項目體系。

一、康養背景闡述

（一）人口老齡化引起諸多問題

近些年，我國社會經濟快速發展，每人平均壽命持續延長，人口老齡化程度進一步加深。目前為止，中國是世界上老年人人口數量最多的國家之一。根據民政部發佈的《2018年民政職業發展統計公報》顯示，截至2018年年底，我國60歲以上老年人人口數量達到了2.49億元，佔我國人口總數的17.9%；預計到2050年我國老年人人口數量將達到4億，約佔總人口數量的31.0%。可見，高齡化成為我國社會發展的主要趨勢。在社會總體人口老齡化背景下，老年人的慢性創傷治愈需求不斷增加，慢創疾病負擔日益嚴重。 老年慢性創傷嚴重影響老年人患者的生命品質，若缺乏養護與控制，則嚴重危及生命。

（二）老年人健康養老問題突出

傳統老年人健康醫療與服務模式之下，醫療衛生與日常保健養護相脫離，老年慢性創面患者的健康問題突出。老年慢創患者的治療方式，主要以醫院治療與居家康養相結合，社區服務作為支撐。但是，在實際過程中很少有哪種機構能夠較好地解決慢創疾病給老年人帶來的問題，提升老年人的健康照料品質。從醫療角度來説，現階段的醫療衛生系統主要為老年人提供慢性病管理與治療，但是對慢性疾病及燒傷等外因引起的慢創疾病，服務的延續性不足、服務項目較為單一。從社區與社會醫療保健機構層面來看，面向老年人的健康養老服務，主要是定期開展高血壓、糖尿病等老年常見病的檢查。但是，在實際過程中部分老年人患者在患病之後需要往返于家庭、醫院、養老院與康養院之間，既花費大量時間，也額外增加負擔。同時，一些大型綜合性醫院的醫護人員資源緊缺，雖然可以為入院的慢創老年患者解決醫療問題，但是，無法為其提供細緻入微的健康管理與照護護理。有研究顯示，雖然老年患者普遍兒女眾多，但是其由於工作與學習壓力，無法長期照護病患父母，老年慢創患者的照護需求仍然十分強烈。

（三）地方政府提倡醫康養相結合

多年以來，鹽城市地方政府大力支援醫療衛生、健康養護與養老服務相結合，陸續發佈多項政策性文件，為醫康養相結合提供明確方向，支援醫療機構與康養機構、社會機構相合作。2015年，我國國務院聯合九部委發佈了《關於推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》文件，其中明確提出五大工作方向，分別是：建立健全的合作機制、支援養老機構開展醫療服務、鼓勵醫療機構與養老服務融合發展、引導社會力量注入醫養結合機構、支援醫療服務延伸至社區節點。這五大工作的核心是構築醫康養相結合的新型服務模式。與此同時，鹽城市衛生健康委員會部門發佈了《關於深入推進醫療衛生與養老服務相結合的實施辦法》文件，制定了《鹽城市“十四五”老齡化事業發展規劃》《鹽城市“十四五”健康老齡化規劃》文件，優化頂層設計，從體系建設、醫療服務建設、醫養結合發展等方面，提供政策性保障。

二、康養背景下鹽城市慢創患者服務發展現狀

康養背景下，鹽城市地方老年醫療養護與健康管理水準不斷提高，地方醫院、基層衛生機構、社區與康養院、護理院積極開展醫康養相結合建設，充分發揮自身職能，一定程度滿足了本地區老年慢創患者的健康管理、醫療服務與日常護理需求。但是，在實際過程中，仍然存在一些不足之處，具體體現如下。

第一，養老院、護理院、社區衛生所等機構的醫康養結合程度較低，醫療衛生資源的配置不夠科學。現如今，各養老院與護理院紛紛與地方醫院相合作，致力於搭建老年慢創患者的專業醫療渠道。但是，這種合作大多流於形式，大部分慢創老年患者都會進入醫院治療，而養老院與護理院中的慢創患者以“保守治療”為主，其所享受到的定期治療服務多為基礎性創面護理，而非根據個人情況制定的個性化治療與創面管理。同時，一些機構開始建立老年人檔案，但是檔案資訊多是基本資料，很多老年人的健康檔案不齊全，健康檔案使用率下降。

第二，針對老年慢創患者的服務體系現代化發展進程緩慢。我國各地區醫療衛生服務發展呈現資訊化、現代化趨勢，鹽城市地區的醫療衛生服務現代化建設也如火如荼。本地區內，逐漸普及了線上掛號、線上買藥、電子醫療檔案、慢性病健康管理等，但是，在老年人群的慢創治療與健康護理方面，其現代化發展水準仍然有較多不足。一方面，現階段建成的醫療衛生網路平臺、線上掛號與醫療阢軟體的網路安全性較差，標準化工作滯後，醫養結合的數據管理面臨整合困難、保存難度大、品質較低等挑戰。鹽城市部分區域目前推行資訊化電子支付，老年人看病需要先全額付款，之後申請保險報銷退款，整個過程較為繁瑣，給老年慢創患者帶來較多的不便。另一方面，老年慢創醫療衛生模式發展還不成熟，但是地方政府在醫療現代化建設、大數據運作等方面的投入力度不斷增強。現代化醫療衛生服務前景十分良好，但是醫療領域較為複雜，資訊不對稱也會給惠民成效造成影響，引起各區域的效果差異。現如今，群眾對“現代化+醫療康養與護理”的期待，與現代化醫學技術、科學技術能夠達到的效果有著明顯差距，還需要進一步開發與探索。

第三，沒有充分滿足老年慢創患者的服務需求。根據有關調查顯示，95.7%的慢性病老年人由於生理衰老、疾病原因導致器官衰竭、技能減退。在現有的醫療、康復與護理服務、日常生活照料服務需求方面，老年慢創患者的服務需求按照緊急度排列分別是：講授健康知識、突發情況與緊急救護、安全用藥指導、康復訓練指導、到府提供連續的治療與護理服務、為病患定期復查、教給病患自我管理方法、協助病患就診與轉診等。根據為老年慢創患者提供的醫療衛生、健康護理的實際情況來看，老年慢創患者的需求沒有得到真正地滿足。在醫療護理的專業服務需求方面，很多老年慢創患者處於多病共存的狀態，滿足其醫療護理需求，對於提升其生活品質至關重要。大部分醫院會在老年慢創患者康復期為其辦理出院，然而大部分患者希望可以繼續留在醫院，這是由於留在醫院一旦發生慢創瘡面的惡化，可以及時應對，患者安全有保障。很多患者擔心在家中發生意外時無法照護，部分患者家屬對老年慢創患者的照護束手無策，不懂得正確的處理方法。老年慢創患者對於術後恢復、健康自理能力有著強烈的渴望，希望可以了解更多的養生保健知識，部分患有多種慢性病的老年慢創患者需要長期服用大量藥物，安全用藥指導與定期復診都十分重要。但是目前很少有醫院會動態跟蹤老年慢創患者出院之後的養護與護理，而護理院、養老院與社區衛生服務中心的服務能力較弱，無法為老年慢創患者提供優質的用藥指導、定期檢查服務。

三、康養背景下鹽城市慢創患者服務的基本方向

在康養背景下，如何進一步滿足老年慢創患者的生活、護理與醫療需求，為提升老年慢創患者生命品質提供有力保障，是當前應當重點思考的問題。就實際情況來説，老年患者的慢性創傷，主要是由於高血壓、糖尿病及腦卒中等疾病導致的慢性難癒合性創面，且發病率較高，形成機制複雜，影響因素較多，治療與護理週期漫長。慢性創傷的發病，嚴重影響老年患者的生活品質，給老年患者造成巨大的經濟壓力與身心負擔。現階段，臨床針對慢性難癒合創面，主要採用創面治療手術、細胞因子療法、幹細胞療法、VSD療法、燒傷創傷再生醫療技術等，取得一定臨床成效。

結合當前鹽城市滿床患者服務發展現狀，建議醫院及其他相關機構，積極響應政府號召，加大力度開發老年慢創患者的康養服務項目，制定相關服務標準，積極與其他機構相合作，形成多醫療科室、多方力量協作的新型康養模式。還要積極響應政策，推進醫養結合、醫康養結合建設工作，形成多層次、多維度、多樣化的新型醫康養結合發展模式，為人民群眾建立標準化的服務體系。

四、康養背景下鹽城市慢創患者服務體系建設有效路徑

（一）發揮政府指導作用，帶動社會各方參與

根據上述內容可知，近些年我國政府及地方部門不斷發佈相關政策性文件，為醫院、基層衛生中心、護理院及養老院等社會機構提供發展指導，支援各方積極參與醫養結合，致力於為老年慢創患者提供積極的宏觀醫療衛生環境。充分發揮地方政府指導作用，積極推進醫養結合相關政策，加大力度整合醫療衛生資源與康養資源、護理資源，針對老年慢創患者強化公共衛生服務功能，既可以有效解決當前存在的問題，也可以持續提升康養發展水準，實現老年慢創的預防、治療、管理養護的整體發展^[1]。

一方面，建議地方政府完善“醫康養”相關政策，搭建政策指導體系，調動各方力量參與其中。醫康養相結合，有多種不同的模式，比如：居家模式、家庭照護、家庭醫生等。針對不同的模式，政府所提出的要求也應當有所不同。建議政府及有關部門根據本地區常見的醫康養相結合模式，完善相關法律，制定針對性要求。比如：對於家庭醫生模式，應當進一步推出關於家庭醫生簽約服務的政策要求、家庭醫生的入門資質要求、家庭醫生是否在三甲醫院在職要求等。

另一方面，建議地方政府推出優惠政策，為公立醫院、基層衛生中心、護理院與養老院等機構提供稅收等方面的優惠，激勵其積極參與醫康養結合發展。政府也可以利用財政引導社會資本參與到慢創患者服務中，形成以醫康養結合為載體的慢創患者協同服務體系。此外，還應當持續完善慢創患者服務體系的配套政策，比如：試點建設與推廣政策、醫康養相結合的投資與發展政策、地方人才資源的培養政策等。

（二）推行“醫院—護理院—社區”結合，搭建全新康養服務模式

康養背景下，發展鹽城市的慢創患者服務體系，可以建設“醫院—護理院—社區”三點聚合的慢創患者服務模式，創新康養服務基本形式，提升康養服務品質。“醫院—護理院—社區”康養服務模式，核心在於整合醫院的專業醫療資源、社區的老年人看護與照護資源、護理院的社會資本與照護人員資源，形成集醫療衛生服務、康復保養與宣傳、養老與護理等多種服務的立體化特色慢創患者服務模式，提高慢創患者的救治程度。

在“醫院—護理院—社區”服務模式之下，應當加強醫院與社區衛生服務中心、護理院與養老院之間的合作。醫院與社區衛生服務中心，應當積極配合衛生保健組織部門的協調，在醫院、社區衛生中心場景內增加專門針對老年慢創病患的護理型床位。在社區衛生中心與醫院之間搭建便捷轉診平臺，開通綠色通道，以便及時將突然發病的老年人轉入醫院內部，及時控制患者病情，增加救治成功率。與此同時，護理機構、養老機構與社區服務中心應當定期合作對所負責的慢創老年患者提供主動服務、週期性護理，確保老年慢創患者康養服務的連貫性、整體性。依託多方聯合的新型康養服務模式，醫院應當充分發揮醫療技術優勢、疾病管理優勢，以科室共建、技術幫扶等方式，對合作的社區衛生中心、護理院與養老院內的老年慢創病患提供“一對一”的精準幫扶^[2]。

建議依託“醫院—護理院—社區”服務模式，創設康養服務示範區，同時為老年慢創病患者提供“社區醫養”、“居家醫養”等不同的服務。可以以基層社區衛生中心為核心，構建15min康養健康服務圈，讓服務圈內的衛生中心、醫院輻射到養老院與護理院中，形成綜合護理模式，持續深度推進老年慢創疾病管理與康養發展。

（三）依託模式發展智慧服務，形成一體化醫療康養服務

在推行“醫院—護理院—社區”新型康養模式，為老年慢創患者提供優質服務的基礎上，應當進一步將針對慢創患者的醫療康養服務與現代技術相結合，凸顯智慧化理念，形成一體化的現代慢創醫療康養服務。打造智慧化的一體化慢創醫療康養服務，就是指將網際網路技術、大數據技術、人工智慧技術等先進技術相結合，依託平臺形成豐富的對外服務功能，讓原本分散、零散的養老服務向整體化、多層次與碎片化方向發展。在實際過程中，應當依賴於政府—家庭—社區—醫院之間的協作關係，利用先進技術精準識別老年慢創群體的需求，把握需求與主體供給服務之間的匹配關係。

從一體化醫療康養服務的運作邏輯層面來説，一體化的智慧服務運作機制，是以網際網路平臺、大數據與智慧技術為依託，以數據資訊為核心，以政府主導、企業與機構主體為執行，以社區為紐帶的無縫隙醫療康養服務框架。利用數據分析，可以及時識別不斷變化的老年慢創患者的服務需求，以此為依據創新服務項目，調整服務方案，為老年慢創患者提供人性化、智慧化的服務^[3]。

從平臺建設與運作的角度來看，依託新型模式發展智慧服務，應當從這六個方面入手。第一，開展一體化的資訊管理與服務。在智慧化的慢創服務平臺上，利用大數據技術進行數據採集，利用網際網路與移動網路形成數據資訊的流動與共用；依託服務平臺整合公共服務資源、社會康養與護理資源，從而為老年慢創患者提供生活照護、出院養護、日常康養、創傷治療等方面的服務。第二，發揮多方力量，實現共建共用目標^[4]。建議整合政府有關部門的養老資訊、老年人數據，讓政府單位內的養老資訊互通互聯，共建共用，促使政府部門之間的老年康養功能可以無縫融合，為政府部門與醫院、社會機構的有效合作提供支援。第三，建設一體化的多功能智慧服務系統。在智慧慢創患者服務平臺內，可以分別設置居家養護、社區照護、社會機構照護與護理、醫院治療與康養等不同的模組，在每個模組內分別設置資訊更新、健康狀態查詢、預約服務、服務反饋等不同功能模組。第四，搭建遠端護理模式。在智慧服務平臺內，應當利用遠端數據傳輸功能、醫療資訊分析與發掘功能，借用多方系統之間的業務協同能力，搭建多方線上溝通的渠道，以便於醫院與社區衛生中心、護理院、養老院及時溝通，共同商議對慢創患者的治療方法與後期養護方法^[5]。第五，打造一體化運營模式。在智慧化的一體化服務平臺上，應當採用線下服務與線上服務同時開展的方式，利用線上功能獲取病患數據，提供服務選擇；利用線下服務落實對病患的管理，以飲食管理、生活環境管理、生活作息與休閒管理幫助慢創患者恢復。

（四）大力發展預防保健項目，增強公共衛生服務能力

預防保健項目，是康養背景下進一步發展鹽城市慢創服務體系的重點內容。按照醫康養相結合理念，要想切實提升當前本地區的慢創服務體系發展水準，進一步增強本地區公共衛生服務能力，就應認識到“預防”的重要性，從事前環節入手，為老年人制定慢創疾病預防管理。在預防保健項目內容方面，應當從兩點著手，一要重點關注患有糖尿病、高血壓等慢性疾病的老年人，對老年人的特慢病控制進行管理，以預防保健手段盡可能避免老年人由於慢性病原因産生慢性創面；二要加強對半失能老人、失能老人、受傷老人的日常管理，為其制定預防保健項目，降低這些老人患有慢創的概率^[6]。

在實際過程中，醫院應當承擔起老年人慢創的預防保健項目發展責任，積極主動與其他三甲醫院、護理機構達成合作，為老年人提供醫護康養的綜合服務，有效預防老年人慢創疾病的發生。醫院可以與兄弟醫院、護理機構達成多方合作，通過雙向轉診、巡視查房、遠端會診等方式開展緊密的合作，共同為老年人提供慢創疾病的預防服務，提升公共衛生服務水準。在醫院內，醫生為有需要的老年人開醫聯體轉診單。通過綠色通道讓老年人住進具有較強預防保健服務能力的護理院、兄弟醫院病房。建議醫院在內部推行分級預防保健護理，根據評級情況為老年人提供生活護理、醫療護理與心理護理。可以先根據老年人的實際情況（是否可以自理、是否長期患有某種慢性疾病、精神狀態是否良好等），對老人進行評估，分為輕度失能、輕度失智、中度失能、中度失智、重度失能、重度失智這六個等級。除了日常基本的助衣、助浴之外，分別對不同評級的老人提供相應的慢創預防保健服務，比如：對輕度失能與失智的老人，提供保護性約束、心理引導、精神護理，幫助其養成日常運動、曬太陽、保持個人衛生的良好習慣，降低其患上慢創的可能^[7]。

（五）發展長期多元照護服務，提升失能老人生活水準

康養背景下，鹽城市失能老人與半失能老人的照護需求愈發明顯，且老年人情況不同，所産生的需求有所差異。這就需要進一步發展長期的、多元化的照護服務模式，在醫康養結合的基礎上為老年慢創患者提供綜合性的服務。建議在現有的慢創照護服務項目體系基礎上，借鑒英國的“多元照護服務體系”。英國是最早推行老年人照護服務的國家之一，在1946年其頒布了《國家衛生服務法案》，其中提出了“建立國家衛生服務體系”的要求，規定了：“應當為老年人群體提供機構化的長期照護護理服務”。在20世紀80年代，英國為了應對機構養老的沉重財政負擔，採用了“準市場化”的機制，將其引入社會福利服務領域，形成了多元化的養老服務體系^[8]。隨著《社區照護白皮書》的頒布，逐漸形成了由英國政府、第三部門與私營部門共同建構的多元化服務體系。在這個服務體系中，為老年人提供多元化的照護服務，包括醫療服務、護理與康復服務、生活服務、短期託管服務等。其遵循以人為本的服務理念，設置的服務項目分類清晰、可以針對不同失能等級的老人為其提供針對性的服務。建議鹽城市相關單位積極借鑒英國多元化照護服務模式，保留現有照護服務的同時，進一步開發不同形式的照護服務。建議整合公立醫院與社區醫院的醫療衛生資源，形成“專業+近距離”的服務模型，一方面公立醫院負責人為不同等級慢創患者制定專業的照護方案，擬定不同階段的照護重點；另一方面由社區醫院落實方案，並且及時反饋病患的情況，以便於調整照護細節^[9]。再比如：提出“中西醫結合照護服務”、“心理輔導照護服務”、“中藥+推拿照護服務”等不同的照護服務內容，逐漸豐富多元化照護服務體系，充分滿足由於慢創而造成失能的老人的多元化需求，逐步提升老人生活水準。

（六）建立標準化服務體系，保障醫療康復服務品質

鹽城市慢創患者服務體系的高品質發展，離不開標準化服務體系的建設。在我國不斷推出相關政策性文件，明確提出康養産業發展標準、老年醫康養結合發展要求的基礎上，地方政府及有關單位應當提出具備地方特徵的服務標準，完善慢創患者服務的行為規範、流程標準，從而形成標準化的慢創患者服務體系，進一步確保老年慢創患者的醫療與康養照護服務品質^[10]。

一方面，提出多維度標準，細化慢創患者服務流程，形成標準化、精細化的服務體系。在醫康養新模式之下，開展標準化的慢創患者服務，應當以老年慢創患者為中心，制定能夠滿足老年慢創患者多元化需求的標準條例。制定標準時，應當以國家發佈的政策性文件標準框架為基礎，結合鹽城市地方醫療發展水準、老年護理與康養産業發展情況、老年人健康規範等，根據護理院的服務項目特色、老年人慢創發生的機理及治療週期等情況，進行綜合分析，以此為依據調整原有的慢創患者服務體系標準^[11]。同時，應當根據綜合情況優化慢創患者服務流程，側重強化對老年慢創患者的動態跟蹤、出院服務、日常照護與康養服務等。比如：收治一例長期腦梗導致的慢創患者，應當突出標準的防護性思想，以避免加重壓瘡、避免並發癥為方向，制定理療訓練方案、心理建設指導方案。同時兼顧患者的日常生活照護與專業醫療治療，適當採用人文理念溝通，提升慢創患者服務的標準化水準。

另一方面，構建標準化服務的監督體系。近些年，鹽城市對慢創服務體系、老年醫康養體系建設十分重視，始終堅持對護理院、社區衛生中心、醫院等機構進行培訓與管理。為了進一步確保慢創患者服務體系的品質，建議在體系內搭建多元化的監督機制，提出明確的監督要求與監督管理方法，充分發揮地方群眾、病患本人與家屬的監督作用，以保證慢創患者服務體系標準化建設的有效性^[12]。

（七）構建長效評價機構，推動“醫康養”服務體系發展

康養背景下，要想持續發展慢創患者服務體系，提升鹽城市醫療衛生服務水準，就要建立長效的評價機制，以動態評估評價督促相關機構，確保各項康養政策貫徹落實、康養服務項目得以有效開展。根據現階段康養背景下鹽城市的慢創患者服務體系發展現狀，之所以存在如此多的問題，是由於養老院、護理院、醫院與社區衛生中心等機構對國家各項政策中提出的康養結合標準落實不夠透徹，對養老院與護理院等社會機構的等級評定標準不夠統一，同時對老人進入護理院/養老院等機構前後的身體狀況動態評估不到位。基於此，為了更有效地滿足老年慢創患者的多元化需求，切實保障老年人的合法權益，建議建立第三方評估機構，制定相應的評價機制，對養老院、基層醫療衛生機構、護理院等機構中的醫康養項目提供品質、提供水準進行動態評估^[13]。

在實際過程中，第三方機構可以對養老服務相關機構進行動態評估與定級，明確不同養老服務機構的能力，避免各機構接收超出自己能力範圍的老人，也可以保證各服務機構充分發揮自身職能，為老年慢創患者提供可靠的醫療、護理與照護服務。在養老院、護理院及基層衛生中心內部，可以對入院的老年人進行身心狀態的系統評估，動態跟蹤患有慢性創面的老年人的身心狀況，及時明確每名老年慢創患者的服務需求，分析是否存在傳染傾向，是否有肇事的傾向等，從而主動為老年慢創患者提供床位安排。第三方機構開展的動態評價，能夠有效輔助服務體系標準的落實，提升標準的一致；能夠督促各機構不斷豐富服務項目內容、提升服務品質與能力，改善老年慢創患者在不同機構之間往返的情況^[14]。

此外，第三方機構開展的長效評價，可以促使護理院、養老院與社區衛生中心主動自我管理，提升服務品質，也可以讓真正為老年慢創患者提供優質的服務的機構更好地發展下去，從而吸引優質資本進入，有效實現“醫康養結合”的服務體系長久發展。

結語：綜上所述，本次探索的鹽城市慢創患者服務體系，更多的是對具有慢性創傷康復需求的老年人服務的。無論是從我國老齡化發展趨勢角度來看，還是從地方老年人健康養老問題、地方政府提倡老年人康養醫療融合發展等角度來説，構建標準化、高品質的慢創患者服務體系，推動醫康養三者深度融合，都是勢在必行的。今後，建議充分發揮地方政府主導價值、醫療機構社會職能、社會力量優勢，多角度入手，持續加強預防保健項目、康養照護服務項目的開發，提升地方公共衛生服務能力，為老年人提供更便捷高效、多樣全面的醫康養服務。

注：本文是鹽城市社科基金項目，項目名稱：康養背景下鹽城市慢創患者服務體系建設研究（編號：24skB343）

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（作者: 嚴曉鷗 江蘇省鹽城市第一人民醫院）