門診中患者大便不成形、大便難解黏滯的情況非常常見。

有些患者認為這是濕氣重的表現，一碗接一碗的“紅豆薏米水”下肚卻不見好轉，得出“中醫沒啥用”的結論；有些病人就診時直言：“大夫，我大便黏，濕氣重，您得給我加點祛濕的藥”……

臨床用藥並非如此簡單直接，今天我們就聊聊中醫怎麼看待大便不成形。

除外腸道感染、腸道腫瘤其他器質性疾病，西醫認為大便不成形多是由於腸道菌群失調，中醫認為該症狀最常見於脾虛濕盛證。

脾主運化水濕，若患者脾氣虛弱，乃至脾陽不足，則水濕難以運化，留滯胃腸，則會出現大便不成形。反之濕氣困脾，形成負反饋，進一步加重病情。

其實日常生活中有1-2次大便不成形、大便偏稀説明不了什麼問題，無需緊張；若症狀持續超過1個星期，就應該引起注意了。

面對患者加“祛濕藥”的要求，大夫們常哭笑不得，因為有時濕氣重並非依靠祛濕藥就可以解決。

中醫並非只有“紅豆薏米水”這一招。

我們先看3個大便不成形的病例。

王某，男，45歲。

主因血壓升高10餘年就診。血壓最高170/120，規律服用沙坦類藥物降壓，現控制在140/100mmHg。刻下：偶有頭暈，夜眠差，易醒。大便不成形，運動量小，晨起口苦。既往痛風病史，平素煙酒較多。舌淡紅，苔白膩，脈沉濡。方用半夏瀉心東加減：半夏9g，黃連8g，黃芩10g，幹姜20g，炙甘草10g，大棗10g，黨參15g，茯苓15g，炒白術20g，天麻15g，葛根15g，蒼術15g，石菖蒲10g，當歸12g，玄參12g，金銀花15g，桑枝10g，元胡12g。

李某，男，43歲。

主因間斷心悸1年余就診。患者1年前飲酒後出現心悸，後反覆發作，活動後加重，持續數分鐘後可緩解。刻下：偶有心悸，食後噯氣，大便不成形，食涼和油膩食物後易腹瀉。平素運動量少，工作強度大。舌偏紅，苔薄，脈細稍弦。方用桂枝甘草龍骨牡蠣東加減。桂枝10g，炙甘草10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，麥冬12g，五味子12g，珍珠母30g，薄荷8g，炒蒼術15g，炒白術15g，陳皮10g，茯苓15g，丹參20g，香附10g。

張某，女，60歲。

主因胸悶間斷發作10餘年就診。患者心慌胸悶間斷發作，1年前行PCI術。刻下偶有心慌胸悶，食欲可，時有呃逆，大便不成形，每日3次以上；睡眠一般，早醒。舌淡苔薄白，有齒痕，脈沉弱。方用四逆散加減：柴胡10g，枳殼10g，白芍10g，炙甘草10g，丹參20g，砂仁5g，炒白術15g，茯苓15g，高良姜10g，醋香附10g，桂枝10g，酸棗仁20g，珍珠母30g，吳茱萸3g，肉豆蔻6g，木香6g。

這三位患者主症雖然不同，但兼症都出現了大便不成形。

細究成因，第一位患者是由於煙酒不忌、過食肥甘，釀生濕熱濁毒，下迫大腸，故而大便不成形。因此用藥也以清熱燥濕為主，方用半夏瀉心東加減，主方中半夏、黃芩、黃連均是清熱燥濕的要藥，佐以四君子湯健運脾氣。

第二位患者則是由於過度勞累、運動較少，脾虛運化無力，水濕留滯所致，噯氣、食用偏涼或油膩食物後腹瀉均提示脾胃缺乏動力。因此方藥在桂枝甘草龍骨牡蠣湯為主方的基礎上加用蒼白二陳湯健脾燥濕。

第三位患者較前兩位年長，除外大便不成形，頻次也增加至每日3次以上，舌淡苔薄白，有齒痕，脈沉弱提示患者在脾氣虛的基礎上有脾陽不足的徵兆，因此方藥在四逆散的基礎上加用茯苓白術健脾益氣，再取理中丸、四神湯之意，加用高良姜、吳茱萸、肉豆蔻專溫脾陽。

可以看出，針對這三位患者大便不成形的選方用藥各有側重，有些組方燥濕之效大於健脾，有些方子健脾之力強于燥濕，有些則單用益氣溫脾之法。其實臨床上常常重視健脾強于燥濕，因為只有患者自身有力抗邪，脾氣充足，才有力量運化水濕，當前濕氣可散，日後亦少生水濕。

臨床患者病情複雜，不單只有以上三類，選方用藥往往綜合臟腑虛實、氣血寒熱，需權衡四氣五味、藥量增減。能否效驗，往往只在毫釐之間。

孫思邈在《千金食治》中説：“春二十七日，省酸增甘，以養脾氣。”其中“省酸增甘”，不少人理解成少吃酸多吃甜，其實甘並不等於甜味食物，它指的是具有補益脾胃作用的食物，如山藥、小米、南瓜、蓮藕、紅棗、桂圓等等。

下周就到春分時節，時令蔬菜有很多，包括芥菜、春筍、豌豆尖、芋頭、黃豆芽、香椿、韭菜、菠菜等，提醒患者朋友們在飲食方面要力求中和，忌大熱大寒[1]。

參考文獻：
[1]琚萌萌,林小仙,王東亮.春季節氣飲食[J].中國食品,2024(04):158-160.

姚魁武主任醫師：

簡介：姚魁武，中國中醫科學院眼科醫院和中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師，博士生導師，北京中醫藥大學教授，享受國務院政府特殊津貼專家，首都中青年名中醫。師從國醫大師陳可冀院士和國醫大師薛伯壽教授、“全國名中醫”王階教授和“岐黃學者”李建生教授，對諸位老師的學術思想有較為深厚的體會和應用。入選國家百千萬人才工程，獲得“國家有突出貢獻中青年專家”，是首屆“中央國家機關青年五四獎章”獲得者。北京名中醫身邊工程“姚魁武專家團隊”負責人。擅長治療：冠心病常規西藥治療或PCI術後效果不佳的微血管病變；初發性、臨界性、季節波動性及各種難治性高血壓；運用中醫藥重視脾胃從整體調治血脂異常；各種類型心律失常；心肌炎，尤擅改善兒童運動耐量下降；慢性心功能不全等心血管系統疾病。另外，對治療小兒發熱、咳嗽、眩暈、不明原因發熱及反覆發熱不退、帶狀皰疹、更年期綜合徵、睡眠障礙等疾病亦有獨到見解和療效。