濁邪，指濕濁邪氣；清，指輕清的陽氣上通于頭面的孔竅，如耳、目、口、鼻等。濕為重濁的邪氣，與熱邪相結合，濕熱蘊積而上蒸，輕清的陽氣被阻遏，以致孔竅壅塞，出現神識昏蒙、耳聾、鼻塞等症狀。《黃帝內經》指出濁氣的生理性質與發病特點，以及涉及的主要臟腑，揭示中焦發病可致濁氣升降失常，其致病廣泛，不僅涉及腸胃中焦證候，並可因濁氣上擾而使心、肺、腦之功能失司而出現神志異常，為葉天士提出“濁邪害清”理論奠定了病因病機與發病認識的基礎。張仲景參合《黃帝內經》“濁”“清”的論述，根據邪氣的致病特點，將致病邪氣稱為“濁邪”“清邪”。《內經》中就有濁邪的記載，並已認識到濕邪與濁邪關係密切。濁邪還與痰飲、血瘀息息相關。《醫學正傳》雲：“津液稠粘，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”張景岳有言：“痰乃津液之變……水谷所成。濁則為痰。”《血證論》載：“血在上，則濁敝而不明矣。”濁邪的産生機理可歸納為水濕、痰飲、瘀血等蘊積體內，日久釀生。“濁”為陰邪，黏膩結聚，纏綿多變，多有夾雜，濕濁、痰濁、瘀濁等常相兼為患，難以速愈。祛濁之法主要有芳香化濁于上，或淡滲導濁于下，或化痰排濁于外，或活血散濁于內，務使濁邪不相兼夾，留戀機體。“濁邪害清”一詞，首見於葉天士《溫熱論》第3條，即“濕與溫合，蒸鬱而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也”，指出溫熱夾濕的證候特點。“濁邪害清”理論源於《溫熱論》，指濕溫病濕熱相搏，熱蒸濕動，蒙蔽于上，阻遏清陽，是葉天士對上焦濕溫病病機和證候的高度概括[5]張仲景參合《黃帝內經》“濁”“清”的論述，根據邪氣的致病特點，將致病邪氣稱為“濁邪”“清邪”。如《金匱要略·臟腑經絡先後》指出：“清邪居上，濁邪居下”，此中“濁邪”乃指濕邪，並進一步指出具有“濕傷于下”“濕流關節”的致病特點，即濕邪重濁下流，以傷于身體下部或流注關節為主[3]。《傷寒論·辨脈法》亦明確記載清邪、濁邪的發病特點。

濕為重濁有質之邪，其性類水屬陰，有趨下特性而易襲陰位。《素問·太陰陽明論篇》稱：“傷于濕者，下先受之”。而濕氣瀰漫，在一些情況下，亦可致上焦為病，如《素問·生氣通天論篇》謂:“因于濕，首如裹”。葉天士《溫熱論》認為若“濕與溫合”，可致清竅壅塞見症，精闢地概括為“濁邪害清”，指出了濕熱邪氣致病的證候特點。

《黃帝內經》《傷寒雜病論》為“濁邪害清”理論奠定了病因病機、發病認識的基礎。《丹溪心法》指出濕痰化熱生風而蒙蔽清竅，《內經博議》認為清濁失位倒置則神明壅閉，《醫方考》記載濁邪失于所降以上幹清陽等認識。在臨床上為“濁邪害清”理論提供示範。而“濁能害清”“濁害清和症”等名詞的提出，為“濁邪害清”理論最終名稱的確定提供借鑒。濕熱濁邪蒙蔽于上而阻遏清陽，以致清竅為之壅塞而出現耳聾、鼻塞、頭目昏脹甚或神識昏蒙等症狀，多伴見胸悶、嘔惡、不渴或渴不多飲、苔膩、脈濡等症狀。如“濕熱穢濁”結于頭面清竅，可致耳腫；暑必夾濕，暑邪未盡可致“清竅不利”，而神識如迷；暑濕氣蒸瀰漫三焦，濕阻氣結以致神昏，為“諸竅阻塞之兆”。

濕為濁邪，兼證最多，故當“審其為清邪濁邪，知部分，辨其病在何經”。《溫熱論》注重從舌苔辨別濕熱濁邪，反覆強調“必驗之於舌”。若濕熱痰濁阻滯于中焦，則舌苔“或黃或濁”，且須有“地之黃”，即有根舌苔。舌苔白厚黏膩，吐出濁厚涎沫，乃濕熱邪氣與谷氣相搏；白鹼苔者，為胃中宿滯挾濁穢鬱伏。至於邪氣入于營血分，病當舌質紅絳少苔或無苔，若挾穢濁，則舌面即有徵象。舌質絳而有黏膩似苔非苔者，辨為挾穢濁之氣；若白苔絳底者，則為濕遏熱伏之兆。後世醫家基於《溫熱論》的辨舌要點，進一步總結以辨舌苔為主的濁邪判斷依據。濁邪壅閉，如霧氣瀰漫，則“為舌苔、為頭目矇混”。濕熱證初起，舌必有白苔，其時譫語，乃“濁邪蒙閉上焦”，清陽之氣不舒則脘悶懊憹，眼欲迷閉。若舌苔黃膩，則屬“氣分濕熱內蒙包絡清竅”。若感濁邪，如瘟疫及濕溫之重者，則必“舌苔厚膩”；瘟疫穢濁之邪客于膜原，則“舌苔厚滯”。另外，若濁邪挾熱者，舌苔雖白，而其舌本必紅赤，強調要綜合舌苔、舌質以辨證。至於脈象，認為凡六氣外邪之病，其脈有可憑、不可憑者，如暑濕、瘟疫等證，氣血為濁邪壅蔽，則“脈道不清”。《濕熱病篇》總結濕熱之證為“脈無定體”“或洪或緩，或伏或細，各隨證見，不拘一格，故難以一定之脈”。

濁邪為陰邪，以濕邪為主，可由外感而受或內生而生，其中外感疾病中有時特指某些疫癘穢濁之氣。濕屬地氣，氤氳黏膩為濁邪，以濁歸濁，故傳裏者居多，多蘊結于下焦。若外感濁氣，亦從口鼻傳入，以傷肺經氣分。肺主一身氣化而為邪阻，則無以行水而濕無由化。濁邪歸濁道必傳胃腸，濁中清者必傳膀胱。至於內傷雜病，多因臟腑功能失調以致濕濁內生，而濕濁邪氣性趨下為病，而之所以侵害清竅，除部分清竅自病或本自受邪外，需與其他邪氣相合為病，或隨臟腑失調之氣逆而致病。無論是外感病抑或內傷雜病，濕熱性疾病均有內生濕熱的病理基礎。其中外感致病相對發病急，病情以邪氣盛為主；內傷發病相對較緩，病情以實證或虛實夾雜為多，或以臟腑功能失調為主。若以濕熱濁邪為主，其所致清竅失常機制類似。外感疾病中濕濁之邪與熱相合，易於蒙上流竄致病。濕與熱合，或濕土鬱蒸之溫邪，濁邪由內蒸而外溢，所謂“濕熱濁邪，混入清氣之中，無路可出，外則肌膚生瘰，上則頭眩”。濕為濁邪，最善瀰漫三焦，“上蔽清竅，內蒙膻中”。將膻中與清竅並列，均屬於廣義之清竅，而被濕熱濁邪蒙蔽。若濕重於熱，無形邪熱與有形之濕蒸騰瀰漫，致使胸中清曠之地遂成煙霧之區。濕之如霧迷蒙，有蒙閉心包之虞，可見神情呆鈍，時帶錯語，似糊非糊，似爽非爽。濕熱熏蒸三焦，可致耳竅不聰，此為“濁邪之害清”。濕熱初起之“濁邪蒙蔽清陽”，可致眼欲閉、時譫語，“濁邪上幹”則胸悶。濕熱性內傷雜病所致清竅失常，若以臟腑功能失調為主，則須辨別不同的臟腑差異。肺位最高，為清虛之臟，喜通利而惡壅塞，肺臟肅降失司可導致濁犯清竅。如若肺氣不振則“濁邪蒙竅而耳聾”，氣虛不能生津則嗌幹。中焦為氣機升降之樞紐，脾胃屬主濕土之臟腑，中焦脾胃有恙，易致內生濁濕之源。若中陽不足，則陽氣不旋，而濁氣不降。濁邪上犯與氣機逆亂關係密切，其中肝主疏泄氣機，易於橫逆上衝，所致疾病最為常見。厥氣並於上而清濁倒置，則“濁邪幹乎天君”，神明壅窒而令人悶亂無知。清陽在上而濁陰在下，則清濁各得其位而無暴仆，若濁邪風涌而上，清陽倒置，則痰涎壅盛，而致“暴仆”。如寒邪濁邪蘊結或逆氣夾寒濁者，可致胸痹心痛；若“寒飲濁邪”，上衝膻中，可致不臥迷呆。

《臨證指南醫案》謂:“濕溫不能自解，即有昏痙之變”。濕濁邪氣淹滯黏膩而氤氳難解，針對溫熱夾濕的治療，《溫熱論》提出“滲濕于熱下”之“孤邪”療法。若溫邪在表挾濕，則用辛涼輕劑伍以蘆根、滑石等甘淡滲濕之品，以使濕濁從下分利。若濕熱穢濁邪氣、上蒙清竅而致神識異常，當分其濕邪、熱邪孰輕孰重以及氣分、營分之病位差異情況。其中濕熱穢濁鬱閉上焦氣分擾亂心神者，治以清熱開鬱必佐芳香逐穢；濕濁窒塞氣分而邪熱蒸騰者，當以“芳香通神，淡滲宣竅”。濕蘊熱蒸，邪熱竄入心包營分，治當透熱轉氣配伍芳香逐穢開竅；濕熱痰濁內閉心包，則須借芳香逐穢利竅，輕者用菖蒲、鬱金，病重則“須用牛黃丸、至寶丹之類以開其閉”。濕濁上蒙清竅，濁邪害清，則頭暈脹沉重，如蒙如裹；濕濁上蒙心包，則見神志不清，意識朦朧。針對濕濁鬱結所致清竅閉阻神昏，提出了完備的理論闡述及其相應治法方藥。

綜上所述，《溫熱論》將濕熱濁邪侵犯清竅的病理變化概括為“濁邪害清”理論。在葉天士其他著述中，揭示濁邪導致清竅為病的舌象診斷意義，並在醫案中運用諸多化濕祛濁開竅治法。（作者：河北中醫藥大學 崔博偉）