•六味地黃丸用三瀉，意在泄腎濁、滲脾濕、瀉相火，應腎藏精主水之機。本方以補為主，以補腎陰為重，且補中有瀉，寓瀉于補，為通補開闔之劑。

•臨床依據肝腎同源、異病同治理論，在疑難肝病出現肝腎陰虧證時，以六味地黃丸為基本方隨證加減，療效顯著。

六味地黃丸，原名地黃丸，為宋代醫家錢乙所創，是距今已有八百多年應用歷史的中醫經典名方。經過歷代的應用和發展，該方的臨床應用範圍逐步擴大，主治疾病和證候相應增多，相關實驗研究不斷深入，其作用機制逐步明晰。筆者基於肝腎同源、異病同治理論，在疑難肝病出現肝腎陰虧證時，以六味地黃丸為基本方隨證加減，取得了顯著療效。現將該方的源流衍變、配伍研究、臨床驗案分享如下。

主治範圍逐漸擴大

       本方始於宋代錢乙的《小兒藥證直訣·卷下諸方》，為避南宋趙桓諱而始稱地黃圓（丸），由仲景《金匱要略》腎氣丸去附子、桂枝，易幹地黃為熟地黃而成，主治小兒腎怯失音、囟門不合、神不足、目中白睛多、面色白等。經過元明兩代醫家的運用與發展，地黃丸發生了變化。首先是方名變為六味地黃丸，這一名稱由明代薛己在《正體類要·正體主治大法》中提出：“筋骨作痛，肝腎之氣傷也，用六味地黃丸。”對於薛己加入六味兩字，歷代醫家有三種認識：一是本方由六味藥物組成；二是突出氣味理念，即地黃味苦、澤瀉味鹹、萸肉味酸、丹皮味辛、山藥味甘、茯苓味淡，故名六味；三則認為《易經》中六為陰數，且為老陰之數，又因腎位居於下、主水，六即成為腎的代名詞，將“六”加在地黃丸前面，醒目地表示本方有滋陰壯水的功效。

       錢乙創立此方，專治腎虛導致的小兒五遲五軟之症，適用範圍窄，受眾單一，並未得到當世人的重視。其後張元素對六味地黃丸給予充分肯定。薛己在《外科樞要·治瘡瘍各症附方》中大讚六味地黃丸：“此方乃天一生水之劑，無有不可用者，世所罕知。”趙獻可在《醫貫·先天要論（上）》中稱讚六味地黃丸為“水泛為痰之聖藥”“血虛發熱之神劑”，更擴大了六味地黃丸的運用群體和施治範圍，增加了六味地黃丸的使用頻率。宋代劉昉在《幼幼新書》裏，用該方治療兒科鶴節（指小兒肌肉瘦薄、骨節顯露如鶴之膝部的羸弱症狀）、慢驚風及虛寒等證。元代朱震亨《丹溪心法》一書中，六味地黃丸用於治療咳嗽、小便不禁、虛損等。明代《醫學正傳》中記載六味地黃丸治腎經虛損、久新憔悴、盜汗發熱、五臟齊損、瘦弱虛煩、骨蒸瘦弱、下血、咯血等。明代吳崑《醫方考》謂：“腎虛移熱于肺，咳嗽者，此方（六味地黃丸）主之。”龔廷賢《萬病回春》記載該方治形骸瘦弱、無力多困、腎氣久虛、寢汗發熱、五臟齊損、遺精便血、消渴淋濁等。明代趙獻可將命門水火之説大加發揮，靈活運用該方于發熱、痰證、咳嗽、吐血、喘證、喉嚨疼痛、耳鳴耳聾、大便不通、小便失禁及夢遺等多種疾病的治療。清代程鐘齡《醫學心悟》中使用六味地黃丸治療類中風、虛勞、頭痛、痰飲、三消、腰痛、産後喘促等十余種疾病。

衍生出“地黃丸家族”

       從宋至清，六味地黃丸的主治病種發生了明顯的變化，早已突破了原有的兒科病證範疇，真正體現了中醫“異病同治”的學術思想。該方所主治的諸多疾病雖外在表現不盡相同，但其病機均有“腎水不足、腎陰虧損”的特點，所以在此基礎上也出現了六味地黃丸的衍變，通過藥物的加減化裁形成了諸多衍生方。

1.八仙長地黃壽丸（麥味丸）：明代龔廷賢《壽世保元》所載八仙長壽丸，由地黃丸加麥門冬、五味子而成，又名麥味地黃丸。此方乃肺腎並補之劑，具有補腎斂肺養陰之功，常用於肺腎陰虛之咳喘、消渴等證。

2.滋陰八味丸（知柏地黃丸）：明代張景岳《景岳全書·新方八陣》所載滋陰八味丸，由地黃丸加知母、黃柏而成，又名知柏地黃丸。該方具有滋陰降火之功，常用於治療腎陰虛、相火旺之男子滑精、婦女崩漏帶下以及急慢性腎炎等。

3.明目地黃丸：明代傅仁宇《審視瑤函》明目地黃丸，由地黃丸加柴胡、當歸、五味子而成，具有補腎養肝明目的功效，常用於腎虛所致目暗不明等眼疾。

4.歸芍地黃丸：明代秦景明《症因脈治》所載歸芍地黃丸，由地黃丸加當歸、白芍而成，具有補腎養陰、補血養肝的功效，常用於骨蒸潮熱，盜汗自汗以及婦女經、帶、胎、産諸疾。

5.都氣丸：清代高鼓峰《醫宗己任編》所載都氣丸，由地黃丸加五味子而成，又名七味都氣丸，具有補腎斂肺、納氣平喘之效，常用於腎虛呃逆、咳喘氣短或潮熱盜汗等。

6.杞菊地黃丸：清代董西園《醫級》所載杞菊地黃丸，由地黃丸加枸杞子、菊花而成，具有補腎、養肝明目的作用，常用於肝腎不足所致眼花、目痛等眼科疾病及糖尿病併發目疾者。

7.肉桂地黃丸：清代顧世澄《瘍醫大全》所載肉桂地黃丸，由地黃丸加肉桂而成，具有引火歸元之功，常用於腎陰虛引起的虛火上炎諸證。

8.耳聾左慈丸：清代淩奐《飼鶴亭集方》所載耳聾左慈丸，由六味地黃丸加柴胡、煅磁石而成，具有滋補肝腎的作用，常用於肝腎陰虛所致耳鳴耳聾、頭暈目眩等。

配伍簡析

        六味地黃丸組方由熟地黃八錢，山茱萸、幹山藥各四錢，澤瀉、丹皮、白茯苓（去皮）各三錢組成。經過數百年驗證，臨床療效確切，組方配伍嚴謹合理，被譽為“補陰方藥之祖”。歷代醫家對六味地黃丸的配伍規律均有不少論述，由於學術流派不同，相關論述也有差別。其中爭議的焦點，一是該方用藥“三補三瀉”，是否屬於補益劑？二是該方雖用大劑量熟地補腎陰，但又有山萸肉、山藥，是否為補腎劑？

       筆者認為，六味地黃丸是補益劑，更是補腎劑。《醫方集解》謂：“古人用補藥必兼瀉邪，邪去則補藥得力，一闔一辟，此乃玄妙，後世不知此理，專一于補，必致偏勝之害矣。”本方配伍具有“三補”“三瀉”的特點，但方中熟地黃用量是山萸肉、山藥兩藥用量之和，且“三補”用量明顯多於“三瀉”。方中雖有丹參、茯苓、澤瀉等滲利活血藥，但其用量較小，且意在泄濁腎、滲脾濕、瀉相火，應腎藏精、主水之機。

        總之，本方以補為主，以補腎陰為重，且補中有瀉，寓瀉于補，為通補開闔之劑。

治肝病驗案

       慢性肝病多與肝、脾、腎三臟功能失調密切相關。肝病日久及腎，肝木易化火，傷耗腎陰，導致肝腎陰虧，病情加重。筆者臨床依據肝腎同源、異病同治理論，在疑難肝病出現肝腎陰虧證時，以六味地黃丸為基本方隨證加減，取得了顯著的療效。以下列舉兩則驗案。

肝硬化頑固性腹水案

       張某，男，60歲，既往有飲酒史，患酒精性肝硬化十年余，伴腹水一年余。曾長期服用利尿劑，效果不佳。于2019年6月來我院住院治療，刻下症見：面色灰暗，皮膚、鞏膜輕度黃染，腹部脹大，臍部突出，皮膚乾燥。夜間不能平臥，腹脹，納食減少，行走困難，下腹輕度浮腫，小便不利，大便溏，日一次，睡眠差，口渴欲飲，但不敢飲，舌質紅絳，苔少，舌體腫大，舌下靜脈迂曲延長，脈弦細。血常規檢查：白細胞2.5×109/L，血小板52×109/L。肝功能檢查：總膽紅素63umol/L，白蛋白30g/L，球蛋白40g/L，谷丙轉氨酶82IU/L，穀草轉氨酶98IU/L，鹼性磷酸酶180IU/L，γ-谷氨酰轉肽酶320IU/L，凝血酶原活動度60%，尿常規檢查：尿膽原++，尿膽紅素+。彩超報告：肝硬化，門靜脈高壓，脾大，大量腹水。

診斷：西醫診斷為酒精性肝硬化（失代償期）、脾功能亢進、門靜脈高壓、低蛋白血症、頑固性腹水，中醫診斷為臌脹、肝積（肝腎陰虧，瘀熱內阻）。

治則：滋補肝腎，涼血活血，健脾利水。西醫常規治療同步進行。

處方：生地30g，山萸肉15g，生山藥15g，丹皮15g，澤瀉15g，茯苓15g，大腹皮30g，白茅根30g，椒目10g，茵陳30g，太子參15g，炒白術30g，生龍牡各15g，土鱉蟲10g，醋鱉甲10g，五味子15g，生甘草6g。7劑，日1劑，水煎分2次服用。

二診：患者尿量增加，食欲好轉，體重減輕，腹脹減輕，腹圍減少，但仍感腹脹、口渴，舌質紅，苔少，舌體胖大，舌下靜脈同前，脈弦細。效不更方，上方改生地45g、生山藥30g、澤瀉30g，加知母10g。

三診：彩超檢查結果提示腹部中等量腹水，化驗檢查結果提示肝功能好轉，諸症減輕，舌質紅，苔少，舌下靜脈顯露，脈弦細。上方加地骨皮15g、枳椇子15g，以善其後。

服藥1個月余，腹水消退。仍以六味地黃丸加減化裁，半年後肝功能指標恢復正常，至今未再出現腹水。

按該患者為酒精性肝硬化失代償，酒精為濕熱之患，久病必瘀，瘀熱內阻，痹阻肝絡，長期服用利尿劑，使陰津虧耗，而腹水並沒有減少，此肝脾腎功能失調，氣血水搏結于腹中。口服利尿藥物治標不治本，反使肝腎陰虧加重。方選六味地黃丸，肝、脾、腎三臟同補，且用澤瀉泄腎水，丹皮清肝熱，茯苓滲水濕；加大腹皮理氣利水，白茅根清熱利水，椒目利水消腫，茵陳清熱利濕；選太子參、炒白術、五味子，加強健脾養陰作用；生龍牡、土鱉蟲、制鱉甲，軟堅散結活血；生甘草調和諸藥。陰虛臌脹治療頗難，利水易傷陰，養陰易助水濕，六味地黃丸補肝脾腎之陰，泄水濕熱之邪，標本兼治，使頑疾得愈。

原發性硬化性膽管炎案

       康某，女，52歲，2010年因口乾、眼幹、納差就診，查出原發性硬化性膽管炎，應用熊去氧膽酸治療，肝功能一直異常，故來尋求中西醫結合治療。症見：面色灰暗無光澤，皮膚、鞏膜輕度黃染，口乾口渴，眼幹澀，皮膚瘙癢，大便幹結，小便正常，舌質紅，苔少，舌下靜脈迂曲延長，脈弦細數。肝功能檢查：總膽紅素52umol/L，間接膽紅素23umol/L，直接膽紅素29umol/L，谷丙轉氨酶62IU/L，穀草轉氨酶43IU/L，鹼性磷酸酶170IU/L，γ-谷氨酰轉肽酶138IU/L，白蛋白32g/L，球蛋白40g/L。血脂、血糖、腎功能正常，血常規、尿常規、甲胎蛋白均正常。自身免疫性肝炎檢查：抗核抗體陽性，抗平滑肌抗體陽性。彩超報告提示膽管局部不規則狹窄，膽囊壁增厚、膽汁淤積。

診斷：西醫診斷為原發性硬化性膽管炎，中醫診斷為黃疸、陰黃、肝積（肝腎陰虧，瘀熱內結）。

處方：生地30g，山萸肉15g，生山藥15g，丹皮15g，澤瀉10g，茯苓10g，枸杞10g，菊花g，黃柏g，知母10g，火麻仁30g，地膚子15g，白鮮皮15g，五味子15g，炙甘草6g。7劑，日1劑，水煎服。同時仍口服熊去氧膽酸250mg，每日3次。

二診：服上方7劑後眼幹澀、口乾渴症狀減輕，皮膚瘙癢症狀消失，大便每日1次，舌質紅，苔薄少，脈弦細。上方減火麻仁15g，繼服15劑。

三診：服上方後諸證進一步減輕，舌質淡紅，苔薄少，脈弦細。上方去枸杞、菊花、地膚子、白鮮皮，加生龍牡各15g，土鱉蟲、制鱉甲、地骨皮、丹參各10g。15劑，煎服法同前。

患者服藥後肝功能恢復正常，近十年無明顯不適，肝功能始終正常。

按該病是自身免疫性疾病，目前尚無有效治療藥物，肝移植是唯一有效的治療方法。由於治療手段有限，早期診斷、評估和監測具有重要意義。該患者臨床表現為血分瘀熱、肝腎陰虧證，用六味地黃丸為核心處方，隨症加減，肝腎同治，從根本上改善患者陰虛內熱的體質，達到標本兼治的目的，長期效果明顯。