《臨證指南醫案》：濕熱治肺·葉案解讀（七）
中國中醫zy.china.com.cn 時間： 2015-12-28 內容來源: 中國中醫藥報
《溫熱論》中説：“溫邪上受，首先犯肺。”《溫病條辨》中説：“凡病溫者，始於上焦，在手太陰。”葉天士在傷寒辨治體系“首犯太陽”的思維框架中，注意到並明確提出溫病“首先犯肺”，並付諸臨床證治中，這在中醫學發展史上是一大創舉。三焦同病，如為內傷雜病，治療往往從中焦入手；如為外感溫病，治療往往從上焦著眼；如為外感傷寒，治療往往從少陽或厥陰入手。
【葉案】：
范 伏暑阻其氣分，煩渴，咳嘔喘急，二便不爽。宜治上焦。
杏仁 石膏 炒半夏 黑梔皮 厚樸 竹茹
又 痰多咳嘔，是暑鬱在上。醫家亂投沉降，所以無效。
石膏 杏仁 炒半夏 鬱金 香豉 黑山梔
解讀：
伏暑，《溫病條辨》中説：“長夏受暑，過夏而發者，名曰伏暑。”並進一步解釋説：“蓋氣虛不能傳送暑邪外出，必待秋涼，金氣相搏而後出也。金氣本所以退煩暑，金欲退之，而暑無所藏，故伏暑病發也。”
伏暑阻其氣分，實則暑濕熱內阻，氣化不利。《溫病條辨》中也明言：“伏暑、暑濕、濕溫，證本一源。”同是“暑兼濕熱”。
煩渴，咳嘔喘急，二便不爽，上、中、下三焦症狀俱見。倘緩慢起病，為內傷雜病，治療當從脾與胃、肺與大腸著眼，無非祛邪復正，恢復脾升胃降，恢復肺氣宣降、腑氣下行。其中，中焦脾胃的升降尤為重要。
本案為與季節明顯相關的外感病，暑病。案中未言舌苔，以理相推，舌苔當膩。
外感暑病，病機為濕熱內阻，氣化不利，三焦受累，治療該如何著手？葉氏從上焦入手，從治肺入手，“宜治上焦”。
三焦症見，三焦受累，而著眼于治療上焦，有如提綱挈領，綱舉而目張。
《溫熱論》中説：“溫邪上受，首先犯肺。”《溫病條辨》中説：“凡病溫者，始於上焦，在手太陰。”葉天士在傷寒辨治體系“首犯太陽”的思維框架中，注意到並明確提出溫病“首先犯肺”，並付諸臨床證治中，這在中醫學發展史上是一大創舉。吳鞠通構建外感溫病學説體系，從手太陰始，可謂真正明白葉氏者。
三焦同病，如為內傷雜病，治療往往從中焦入手；如為外感溫病，治療往往從上焦著眼；如為外感傷寒，治療往往從少陽或厥陰入手。
本案用方，用杏仁宣降肺氣，石膏清解暑熱，當為主藥。伍炒半夏、厚樸溫化痰濕，半夏降肺胃氣機，厚樸降胃腸腑氣。梔子清利三焦濕熱，用梔皮取其輕清走上。竹茹清化上、中焦痰熱。六藥合用，三焦同治而重點在於治肺。
濕熱為病，療程往往較長，不比傷寒可以一汗而解。二診諸症俱在，從處方變更來看，去厚樸、竹茹，加鬱金、香豉，似乎“二便不爽”當有好轉，而見症以上、中焦為主，梔子豉湯寬胸利膈除煩熱。再次強調暑鬱在上，不宜亂投沉降。
（作者：高建忠 于曉強 王平）
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