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方劑是在辨證審因，確定治法之後，遵循組方原則，選擇適宜的藥物，並明確其用量、用法的藥物配伍組合。歷代醫家在運用方劑和創制方劑的過程中，有許多詮釋和闡發。喻昌字嘉言，為我國明末清初著名醫家，被譽為清初“三大名醫”之—，著有《醫門法律》《尚論篇》《寓意草》等。本文從喻昌主以病證之“法”組方，並以此法為基礎從病因言組方、從病機言組方、從主症兼症加減化裁言組方之“三則”中，探析其遣方用藥之臨證特點。

【“一法”即組方重病證】

喻昌非常重視疾病因素對遣方用藥的影響，《醫門法律》分述各類外感及內科雜病十四門，每門均先議病後載方。首卷即述望聞問切四診，並重視脈象研究，通過四診合參以辨明病證確定治療方劑。足見其選方組方以病證為基礎的特點。

喻昌強調遣方用藥以病證為根本在《寓意草》中有較完整的體現。該書卷首即設“先議病後用藥”和“與門人定議病式”兩則醫話，對當時一些庸醫“《靈樞》《素問》《甲乙》《難經》無方之書，全不考究，而後來一切有方之書，奉為靈寶”，不重視與病證分析相關的中醫基礎理論研究，只“議藥不議病”的弊病進行了批駁，強調“治病必先識病，識病然後議藥，藥者所以勝病者也。識病則千百藥中，任舉—二種用之。且通神，不識病則歧多而用眩”，説明其治療用藥必先“識病”，“識病”然後對應病證選藥組方。“病經議明，則有是病即有是藥，病千變藥亦千變，且勿論造化生心之妙，即某病之以某藥為良，某藥為劫者，至是始有定名。若不論病，則藥之良毒善惡，何從定之哉？”醫者治病必須先診斷何病何證，病因何起、病勢緩急、病程長短及病性如何等，以此確定治法方藥。同時進一步規範議病模式，從患者病情表現到“其徵或內傷，或外感，或兼內外，或不內外，依經斷為何病？其標本先後何在？汗、吐、下、和、寒、溫、補、瀉何施？其藥宜用七方中何方？十劑中何劑？五氣中何氣？五味中何味？以何湯名為加減和合？”均有述及，“一一詳明，務令纖毫不爽”，並被“允為醫門矜式”。足見喻昌選方組方用藥考量週全，選方組方均以辨明疾病特徵為先提條件，是其組方的突出特點。當然，喻昌“識病”用藥的過程不是簡單的一—對應，其所論議病式為議病、識證、組方施藥的模式，以辨明病證為中心法則，而後根據藥性等藥物理論選擇合適的藥物。圍繞此“法”組方的過程包括疾病的病因分析、病機闡述、主兼症辨別“三則”。

【“三則”之從病因言組方】

喻昌強調治病求因，從病因根本上探尋治療方法。曰：“凡治病者……知病所由生而直取之，乃為善治。”從病因出發首先要對患者所表現的症狀、發病原因、發病情況等進行思辨，從而審清患者當前階段的病因病位等，即所謂“審症求因”，然後辨明病證決定正確的治則治法，最後在治法的指導下選用適宜的藥物組成方劑，或採用相應的措施進行治療，這就是針對病因進行組方治療的過程。針對病因組方，必須有對疾病病位病因病性的辨析、對藥物性能的理解以及對制方原則的把握。

《醫門法律》中從病因角度出發選方組方用藥的實例較多。如暑病應用白虎加人參湯治療，強調該方“專治其熱。以夏月之熱淫，必僭而犯上，傷其肺金，耗其津液”，即是從病因角度考慮，暑病為熱邪傷肺，故選方用藥清熱“以救肺金，存津液也”；又有針對“日中勞役，而觸冒其暑者”的病因，確定治則“此宜清涼解其暑毒”，並選擇適當方藥治療，“如白虎湯、益元散、黃連香薷飲、三黃石膏湯之類，皆可取用也”。

喻昌自製方劑清燥救肺湯，亦體現出從疾病病因出發組方的特點。其著秋燥論，創燥證證治方論範例。從秋季燥邪病因出發，辨明病證特點為燥邪傷肺，“諸氣膹鬱之屬於肺者，屬於肺之燥也”，“諸痿喘嘔之屬於上者，亦屬於肺之燥也”，而前人不識肺燥病因，“古今治氣鬱一方，用辛香行氣，絕無—方治肺之燥者”，隨後葉天士《臨證指南醫案》亦認為：“秋燥一症，氣分先受，治肺為急。”清燥救肺湯以潤制燥，治重在肺，清燥救肺，療效顯著，為後世醫家所推崇，足以體現喻昌組方制方有從病因出發的特點。

【“三則”之從病機言組方】

《醫門法律》對各病證詳論病機，然後依據病機確定治療法則，選定治療方藥，中醫的辨證論治精神融匯其中。辨證的關鍵在於緊扣病機，論治的關鍵在於確定治法、組方用藥，而治法是針對病機辨明病證而確定的治療法則，遣藥組方亦是根據治法完成的，方劑組成後，它的功用、主治與治法相一致，即所謂“方從法出，法隨證立”，此過程為重要的組方思路。各個環節層層相扣，病機、病證、治法、方藥一脈相承，意同不悖，共同完成診療過程，如此則邪去正復、藥到病除。正如《素問·至真要大論》的精闢總結：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之”。可見病機在診療過程中引導治療用藥的方向，是組方用藥的始基。喻昌組方亦以病機為基礎，在《醫門法律》中有較多體現。

以暑病為例，暑為陽邪，易耗氣傷陰，喻昌分析病機為：“夏月人身之陽，以汗而外泄；人身之陰，以熱而內耗。陰陽俱不足。”宗《靈樞》“陰陽俱不足，補陽則陰竭，瀉陰則陽亡”之論，認為“陽以陰為宅，補陽須不傷其陰；陰以陽為根，瀉陰須不動其陽。夫既陰陽俱不足，則補瀉未可輕言。”治則宗張仲景“甘寒生津保肺、固陽益陰為治”，取白虎加人參湯主之，並用蒼術、澤瀉、黃柏，化其濕熱。另有暑病病機如為“脾為濕所浸淫而重滯”，則治法應重在祛除脾濕，選擇治療方劑為縮脾飲，曰：“于扁豆、葛根、甘草中佐以烏梅、砂仁、草果以快脾，而去脾所惡之濕。”還有針對病機為“胃為濕所竅據而濁穢”的暑病，喻昌選用枇杷葉散為治，以“用香薷、枇杷葉、丁香、白茅香之辛香以安胃，而去胃所惡之臭”，暑病治胃為濕所竅據，實為喻昌針對病機判別病證治法而做出的組方選擇。

【“三則”之從症狀言組方】

喻昌在運用成方時，多根據主症、兼症加減化裁，不僅擴大了古方應用範圍，亦為依古方創新方之路。組方應用中多在主證不變的情況下，隨著病情的變化，加入相應的藥物，減去與病情不適宜的藥物，或依據病情的變化和治療的需要，加重或減少方中某些藥物的用量。正如清代醫家徐靈胎曾指出：“欲用古方，必先審病者所患之症，悉與古方前所陳列之症皆合，更檢方中所用之藥，無—不與所現之症相合，然後施用；否則必須加減，無可加減，則另擇—方。”喻昌在熱濕暑三氣門論治暑病曰：“香薷飲，用香薷、扁豆、厚樸為主方。熱盛則去扁豆，加黃連為君，治其心火。”中風門用加味六君子湯治四肢不舉，喻昌依症對該方化裁曰：“口渴去半夏，加葳蕤、石膏，虛甚不熱者，加附子。”治痹在手足，濕流關節的薏苡湯，喻昌對原方藥量加減化裁論曰：“此方以薏苡仁為君，舒筋除濕，其力和緩，當三倍加之，至於麻黃，雖能通其陽氣，然在濕勝方中，即無汗不可多用，減大半可也。”在所錄醫方不當之處喻昌亦對其加減變化，如治痹在皮，用羌活湯，認為“此方雜沓”，針對病症的特點，取用原方中的“沙參、羚羊角、麻黃、杏仁、白蒺藜、丹參、五味子、石菖蒲八味”，而去掉原方中的“羌活、細辛、附子、白術、五加皮、生地黃、官桂、枳殼、萆薢、木通、檳榔、鬱李仁、赤茯苓”，針對主症“皮中狀如蟲走”確定清肺氣為治法而加用“石膏以清肺熱，甘草以和肺氣，更加幹姜少許為反佐，以幹姜得五味子，能收肺氣之逆也”。

（作者：李冀 高彥宇 方芳）

責任編輯: 劉璟