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•人體陰陽以“開闔樞”的動態形式存在，而不是簡單的對立統一關係。陽明之闔與太陰之開是同時發生的。溫經湯治療月經衍期、閉經主要取降“陽明”、開“太陰”，調衝任，進而達到促進月經來潮、促排卵，以治療月經不調和不孕症。

•溫經湯方中麥冬用量最大，麥冬與半夏相配降陽明也是經方的經典配伍，是降陽明之主藥。但是，臨床運用溫經湯時常棄用半夏、麥冬，去了半夏、麥冬的溫經湯，其療效會大打折扣。

•顧植山運用五運六氣“開闔樞”理論闡釋了“天癸”與女性生殖週期關係，並從“開闔樞”不同時相對女性月經週期進行了闡述，提出根據經期不同時段，按少陰、厥陰、少陽、太陰、陽明，分別選用當歸四逆湯、烏梅丸、柴桂幹薑湯、固衝湯、溫經湯等進行調經。

龍砂醫學流派代表性傳承人顧植山教授臨床善於從五運六氣“開闔樞”理論運用經方，屢獲良效。顧植山用五運六氣“開闔樞”理論闡釋了“天癸”與女性生殖週期關係，並從“開闔樞”不同時相對女性月經週期進行了闡述，提出根據經期不同時段，按少陰、厥陰、少陽、太陰、陽明，分別選用當歸四逆湯、烏梅丸、柴桂幹薑湯、固衝湯、溫經湯等進行調經（本文主要討論溫經湯，其他諸方與“開闔樞”時相論治關係另文介紹）。

按照“開闔樞”理論，女性在排卵期後即進入太陰、陽明階段，太陰開、陽明闔，月經才會如期而至，否則會出現月經失常，甚至閉經，影響生育。針對月經衍期、原發性或繼發性閉經、部分不孕症，選用《金匱要略》溫經湯調治，多收佳效。現簡要説明之。

【立方本意在降陽明、調衝任】

溫經湯方出自《金匱要略·婦人雜病脈證並治第二十二》：“問曰，婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹裏急，腹滿，手掌煩熱，唇口乾燥，何也？師曰：此病屬帶下。何以故？曾經半産，瘀血在少腹不去。何以知之？其證唇口乾燥，故知之。當以溫經湯主之。”

組成：吳茱萸三兩，當歸二兩、芍藥二兩，川芎二兩，人參二兩，桂枝二兩，阿膠二兩，牡丹皮二兩（去心），生薑二兩，甘草二兩，半夏半升，麥冬一升（去心）。上十二味，以水一斗，煮取三升，分溫三服。亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。

該方組方配伍巧妙嚴謹，被視為婦科調經的經典方劑。方中吳茱萸、桂枝溫經散寒、通利血脈為君；當歸、川芎、芍藥、丹皮養血祛瘀為臣；阿膠、麥冬養陰潤燥，人參、甘草益氣健脾，半夏、生薑降逆溫中為佐；甘草調和諸藥為使。諸藥相配，共奏溫經散寒、養血祛瘀之功。雖然經文有“亦主婦人少腹寒”可以佐證。但如僅從“溫經散寒、養血祛瘀”闡釋組方機理，對方中大量運用半夏、麥冬不易解釋，以致在臨床中出現少用甚而棄用半夏、麥冬的現象。

《素問·陰陽離合論》：“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……。”人體陰陽以“開闔樞”的動態形式存在，而不是簡單的對立統一關係。陽明之闔與太陰之開是同時發生的。因為陰陽首先是運動變化的象態，三陰三陽氣化的機制是同時進行的，不能孤立來看某個過程。溫經湯治療月經衍期、閉經主要取降“陽明”、開“太陰”，調衝任，進而達到促進月經來潮、促排卵，以治療月經不調和不孕症。

【溫經湯中重用半夏、麥冬意義】

前已談及對於溫經湯的運用，一般多從衝任虛寒兼有瘀血立論，取其“溫經散寒、養血祛瘀”之功。有人在臨床運用該方時，據《神農本草經》中所載半夏（“主傷寒寒熱、心下堅、胸脹咳逆、頭眩、咽喉腫痛、腸鳴、下氣、止汗”）、麥門冬（“主心腹結氣、傷中傷饑、胃脈絕、贏瘦短氣”）之功效中無“溫經散寒、養血祛淤”之義，認為與溫經湯所主病證的病機相悖、證候不合、治則無關，提出溫經湯當無半夏、麥門冬。也有學者引白雲閣本《桂林古本傷寒雜病論》之溫經湯無半夏、麥門冬，故臨床運用溫經湯時棄用半夏、麥冬，殊不知方中該兩味藥是降陽明之主藥，去了半夏、麥冬的溫經湯，其療效會大打折扣。

溫經湯方中麥冬用量最大，麥冬與半夏相配降陽明也是經方的經典配伍，如麥門冬湯、竹葉石膏湯。明·繆希雍《本草經疏》言：“麥門冬在天則稟春陽生生之氣，在地則正感清和稼穡之甘。《本經》甘平，平者，沖和而淡也；《別錄》微寒，著春德矣。入足陽明，兼入手少陰、太陰，實陽明之正藥……下氣則陽交于陰，交則虛勞愈而內熱不生，內熱去則陰精日盛，故有子。”

【從條文看陽明不降、衝任為病】

“暮即發熱”是陽明不降的一個臨床表現。“少腹裏急、腹滿”之“急”與“滿”亦當為“開闔樞”氣化升降失調所致。《素問·骨空論》説：“衝脈為病，逆氣裏急。”“少腹裏急”當需考慮衝脈為病。“唇口乾燥”亦提示衝脈為病。《靈樞·五音五味》：“衝脈任脈，皆起于胞中，上循背裏，為經絡之海。其浮而外者，循腹右，上行會于咽喉，別而絡唇口。”衝脈“絡唇口”，衝脈鬱滯、津血失養而出現“唇口乾燥”。

【從奇經八脈論陽明與衝任關係】

衝脈在循行中並於足少陰，隸屬於陽明，又通于厥陰，及于太陽。陽明經與衝脈在氣街匯合，衝、任二脈與胃氣相通，半夏辛溫行散，入陽明胃經，通降胃氣而散結，所以降衝脈，亦即半夏通降陽明胃氣有助於通調衝任，衝任通則可助祛瘀調經。衝為血海，任主胞胎，二脈同起于胞中，主調節月經，與月經關係密切。

清代名醫陳修園用麥門冬湯治療倒經，亦得之於張仲景溫經湯配伍半夏降陽明之氣以降衝脈的用藥啟示和經驗。黃元禦《長沙藥解》謂“半夏降陽明之氣以降衝脈。”陳元犀在其父陳修園《金匱方歌括》“溫經湯”條按曰：“……吳茱萸，肝藥亦胃藥也；半夏，胃藥亦衝藥也……胃屬陽明，厥陰衝脈麗（係）之也……以陽明為主，用吳茱萸驅陽明中土之寒，即以麥門冬滋陽明中土之燥，一寒一熱，不使偶偏，所以謂之溫也……其餘皆相輔而成溫之之用，絕無逐瘀之品。故過期不來者能通之，月來過多者能止之，少腹寒而不受胎者並能治之，統治帶下三十六病，其神妙不可言矣。”

【臨床實踐發現手心熱者效佳】

從臨床觀察，凡手心發熱者或手心汗多者服用本方療效佳，究其原因，與陽明、厥陰有關。陽明不降，陽不藏陰，可見手足發熱。此外，戴思恭《推求師意·卷之上·雜病門》手心熱條説：“手心者……故心所生病，掌中熱痛。心主手厥陰包絡脈入掌中，是動則病手心熱，所生病者，煩心，掌中熱。是知手心熱者，皆二經之火，為病百端，豈一症一方可言哉？原其方旨，必是當時為憂慮過節，津液不布，停聚成痰，溫鬱伏心，火不得發越，故用此方，因集於此。……如心包脈所生病諸症中均可有掌中熱。”《不居集·手掌中熱》：“掌中勞宮穴也，手厥陰心包所生，是經少氣而多血，是動則病掌中熱。”

從“顧氏天癸解圖”可以清晰看出，到“二七”天癸至，此時氣化在厥陰時段，厥陰氣化正常，“天癸”才能更好發揮生殖功能；若厥陰氣化失常，就會造成月經不調乃至不孕。故“天癸既行，皆從厥陰論之”。《金匱要略》溫經湯主婦人“久不受胎”，臨床治不孕症甚效，方中君藥為吳茱萸，吳茱萸恰是厥陰經要藥。

【驗案舉隅】

陳某，女性，21歲。于2015年1月22日初診。

自初潮起月經週期一直無規律，需注射黃體酮方可來月經，末次月經2014年9月27日，至今未行經，平素手掌心易出汗、發熱，腳怕冷，口唇發幹，余無明顯不適，便調溲暢，夜寐安。舌淡苔薄，脈細澀。

予溫經湯降陽明、調衝任。處方：淡吳萸12克（開水淘洗9次），川桂枝10克，大川芎10克，西當歸10克（酒炒），赤芍藥12克，粉丹皮10克，淡幹姜6克，法半夏15克，剖麥冬30克，潞黨參10克，炙甘草10克，陳阿膠10克（烊入）。7劑，每日一劑，水煎分服。

二診（2015年2月5日）：上藥服用後，開始每日晨起護墊有少量粉紅色分泌物，量極少，手心汗出減少，唇幹好轉，惟足仍怕冷，余症同前。舌淡苔薄，脈滑小數。予當歸四逆加味。處方：酒當歸12克，川桂枝10克，炒二芍（各）10克，白木通10克，炙甘草10克，北細辛6克（先煎），大川芎10克，上綿芪25克，炙遠志6克，藏紅花0.3克（黃酒另燉兌入）。7劑，每日一劑，水煎分服。

服上方後，月事于2015年2月6日來潮，量色正常，足轉溫。

上文所提及的與“開闔樞”時相匹配的5首方，是顧植山在臨床實踐基礎上篩選的常用效驗方，僅供大家參考，而並非該5個時相僅有此5方。此外，因“固衝湯”為張錫純《醫學衷中參西錄》所創用以治療脾胃虛弱、統攝無權、衝脈不固，而致崩漏或月經過多之證，乃屬從太陰脾治，以“益氣健脾,固衝攝血”，故太陰時段選用此方。

（作者：陶國水）

責任編輯: 劉璟