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【病 案】

劉某，男，64歲，2013年7月2日初診：雙脛前部皮膚紅腫疼痛7天，伴發熱，體溫37℃左右，局部皮溫升高，質地變硬。

處方：金銀花90克，地丁30克，川牛膝15克，茯苓30克，車前子30克（包），蒼術30克；14劑水煎服。

【按】：方用五神東加蒼術。五神湯出自陳士鐸《洞天奧旨》，本為治療骨癰而設。導師劉清泉教授臨證時常用此方治療下肢皮膚及皮下組織的紅腫熱痛性疾病。

二診（2013年7月16日）：雙脛前部紅腫疼痛，體溫仍高，37.4℃左右，局部皮溫升高，質地硬，舌淡，苔薄白而幹。處方一：生黃芪90克，桂枝30克，赤芍30克，大棗30克，生薑30克，玄參60克，當歸60克，銀花60克，毛冬青60克，炙甘草15克。14劑水煎服。處方二：毛冬青90克，懷牛膝30克。14劑，水煎外洗。

【按】：服藥半月，病無進退，五神湯清熱利濕有餘而通血脈之力不及，故此診于黃芪桂枝五物湯合四妙勇安東加毛冬青。黃芪桂枝五物湯係仲景為血痹而設，血痹之病機為氣虛之體遭外邪痹阻血脈，劉清泉教授臨證常用此方治療皮膚腠理血脈不暢所致之皮膚病、痛症。

三診（2013年7月30日）：雙脛前皮膚仍紅，疼痛較前稍減，觸局部皮溫仍高，舌淡暗，苔薄白膩。處方：生黃芪30克，桂枝10克，赤芍15克，生薑30克，大棗30克，當歸60克，玄參60克，銀花60克，茯苓30克，車前草30克，炙甘草15克；7劑水煎服。

【按】：服藥後痛勢已減，既已見效，守方再進。

四診（2013年8月6日）：雙側脛前皮膚仍有紅腫，午後尤甚，觸之疼痛，皮溫升高，舌淡，苔薄白。處方：蒼術60克，黃柏15克，懷牛膝30克，生薏仁30克，金銀花60克，玄參60克，當歸60克，忍冬藤60克，毛冬青60克，炙甘草10克；7劑水煎服。

五診（2013年8月20日）：雙脛前皮色仍紅腫，顏色較前略減，疼痛緩解，觸之皮溫仍高，舌淡紫，苔薄白。處方一：蒼術30克，黃柏15克，懷牛膝30克，生薏仁30克，金銀花90克，玄參60克，當歸60克，忍冬藤60克，毛冬青60克，炙甘草10克；14劑水煎服。處方二：毛冬青120克。14劑水煎外洗。

六診（2013年9月24日）：雙脛前紅腫，皮溫高。舌質淡，舌體瘦小，脈沉弱。處方：熟地30克，鹿角霜30克，炮姜10克，生麻黃1克，白芥子6克，炙甘草10克，當歸60克，玄參30克，銀花30克，肉桂3克，忍冬藤60克。14劑水煎服。

【按】：四診至五診用四妙散合四妙勇安東加毛冬青，仍為清熱化濕通脈解毒之法。然服藥後病勢未見進退。因思《金匱要略》薏苡附子敗醬散方治療腸癰膿已成，此症雖因熱盛肉腐成膿，尚有用溫藥之理。遂請教劉清泉教授，該患者是否可參考薏苡附子敗醬散之思路，寒熱並用。劉教授雲：“寒熱並用不錯，但不是薏苡附子敗醬散，而是用陽和湯。其局部皮膚雖紅，而舌淡瘦有裂紋，脈沉弱，由舌脈可知，其整體為陽氣虛精虛，而熱毒僅限于局部。”處以陽和湯合四妙勇安湯，更加肉桂3克，意在引火歸元。

七診（2013年10月3日）：雙下肢腫痛明顯好轉，皮色變淡，皮溫略高。舌體小，舌色淡，脈沉。處方：熟地30克，鹿角霜30克，炮姜10克，生麻黃1克，白芥子6克，炙甘草10克，當歸60克，玄參30克，銀花30克，肉桂3克，忍冬藤60克，茯苓15克。14劑水煎服。

【按】：服六診方後，病勢大減，七診守方再進。此處陽和湯方用鹿角霜而不用鹿角膠，因鹿角霜兼有散結之效。

（作者：陳騰飛）

責任編輯: 劉璟