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【病 案】

董某，男，47歲，2014年5月24日初診。

患者主訴頭痛10餘年，右脅痛2月。患者自述年輕時因工作勞累，生活不規律，于30歲左右出現偏頭痛。近2月加重，並出現右脅痛，B超檢查結果：多發性肝囊腫。經中西醫治療未見明顯效果，遂前來就診。刻下症見：偏頭痛，多現于左側，每頭痛劇則吐利作，口苦，頭暈，大便幹1~2日一行。舌淡紫胖，苔白膩微黃右側厚，脈沉細弦。

辨六經：患者口苦，頭暈，嘔吐，脅痛，脈弦為半表半裏證，因無明顯上熱下寒，寒熱錯雜症狀，非半表半裏陰證（即非厥陰病），故為半表半裏陽證，即少陽病；大便幹結1~2日一行，苔膩微黃，脈沉為裏陽證，即陽明病。頭痛劇則吐利作，頭暈，為太陰水飲上犯。故辨六經為少陽陽明太陰合病。

辨方證：辨方證當結合瘀血、水飲等病理産物。該患者舌淡紫為瘀血所作；舌胖苔白膩，脈弦為水飲內停之象；頭痛劇則吐利作，頭暈，為水飲上犯。故患者瘀血水飲兼而有之。故辨為少陽陽明太陰水飲挾瘀證，辨方證為大柴胡湯合桂枝茯苓丸，以大柴胡解少陽陽明，桂枝茯苓活血化瘀，且方中半夏茯苓亦有除濕化飲之能。

用藥：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，白芍10克，桂枝10克，丹皮10克，枳實10克，茯苓12克，桃仁12克，大黃6克，炙甘草6克，生薑3片，大棗4枚，7劑。

二診：藥後右脅痛及頭痛皆減，因頭痛未作而亦未嘔吐，大便可日一行。仍早起口苦。舌淡紫胖苔白微黃脈沉細弦。

辨六經同前，仍早起口苦、脅痛為少陽；雖大便調，但苔黃、脈沉為陽明；舌淡胖脈沉細弦為太陰。

辨方證：患者已無陽明之內結，而餘熱未解，且少陽證仍在，故方選小柴胡加石膏湯；水飲為祛，瘀血仍在，雖頭痛未作，但仍有發作之可能，因每頭痛劇則吐利作，酷似《傷寒論》第309條：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁與死者，吳茱萸湯主之”與第378條“乾嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”，故選吳茱萸湯，且《本經》記載吳茱萸：“溫中下氣，止痛，除濕血痹”，亦有用其活血化瘀之功。頭暈屬水飲上犯，方選苓桂術甘湯。故辨方證為小柴胡加生石膏湯合吳茱萸湯合苓桂術甘湯。

用藥：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，炙甘草6克，黨參10克，桂枝10克，茯苓12克，蒼術10克，吳茱萸10克，生石膏45克，生薑3片，大棗4枚，7劑。

三診：左太陽穴隱痛，心下堵，自覺下肢外側涼，左鼻塞，口苦，右脅痛已不明顯，二便調。舌淡胖苔白微膩脈細弦。

辨六經：口苦，右脅痛，脈弦為少陽證；左太陽穴隱痛，鼻塞，自覺下肢外側涼，恐有新感，屬太陽證。鼻塞，舌淡胖苔白微膩為水飲內停，屬太陰；心下堵而無寒熱錯雜，故亦在太陰而非厥陰證。故辨六經為太陽少陽太陰合病。

辨方證：少陽證未罷，方選小柴胡湯和解少陽。患者新感，以桂枝湯調和營衛，同時可緩解頭痛。水飲內停未解，方選苓桂術甘湯。心下堵亦是因氣虛滯於心下，為陳皮證。故辨方證為小柴胡湯合苓桂術甘湯合桂枝東加陳皮。同時，本方有茯苓飲意，建中行氣，消痰化飲，去枳實因患者體虛，恐不耐攻伐。

用藥：柴胡12克，黃芩10克，黨參10克，清半夏15克，炙甘草6克，桂枝10克，白芍10克，陳皮30克，茯苓12克，蒼術10克，生薑3片，大棗4枚，7劑。

四診：藥後心下堵已，咽下堵，太陽穴脹痛，口乾思飲，二便調。舌淡胖苔白微黃脈細。

辨六經：患者已無口苦等症，故少陽已解。太陽穴脹痛為表證，故為太陽病。口乾思飲，舌淡胖苔白膩微黃，有陽明。咽下堵，為裏虛寒，痰氣鬱滯所致，屬太陰。故辨六經為太陽陽明太陰合病。

辨方證：咽下堵為典型的半夏厚樸湯證。舌淡胖苔白膩微黃為濕熱未除之意，又因口乾思飲，故為生苡仁證。患者有太陽表證且非麻黃湯之惡寒、無汗而喘，方選桂枝湯。故辨方證為半夏厚樸湯合桂枝東加生薏苡仁。

用藥：清半夏15克，厚樸10克，茯苓12克，蘇子10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，生薑3片，大棗4枚，7劑。症狀緩解。

【分析】：

1．頭痛病因病機較為複雜，六經皆有頭痛，不可僅因某一症狀而確定六經，還當整體考察病人的症狀來進行辨證。

2．“小大不利治其標，小大利治其本”，故一診時雖有苓桂術甘湯證、吳茱萸湯證，但仍要以大柴胡攻下。

3．吳茱萸、生石膏為胡希恕老先生治療頭痛較為常用的組合。

4．桂枝“味辛溫，主上氣，欬逆，結氣喉痹，吐吸，利關節，補中益氣”，芍藥“味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣”。從桂枝湯配伍上看，並不只是發汗方，而是通過補中益氣，同時行氣機、活血滯，再兼和胃安中，從氣血的層面來對機體進行整體性調節，以達到發汗解肌的目的。所以説機體氣血運作不暢，多可用桂枝湯原方或加減方來調節周身氣血。

（作者：董兆珵）

責任編輯: 劉璟