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【病案】

李某，女，40歲，2014年5月22日初診。

患者主訴月經不調6年，閉經三月余。患者2008年10月開始即出現月經不調，經中西醫治療未見明顯效果，3月前出現閉經，于昨日查性激素六項：雌二醇降低，促卵泡生成素升高，遂求治于中醫。刻下症見：月經不行，時感身熱，盜汗出，面部雙頰大片色斑，口中和，大便可，小便正常，思慮多而眠差、早醒，淩晨2點即醒，無惡寒，無腹痛，無四逆，舌暗淡苔白膩脈細。

辨六經：患者身熱、盜汗，不惡寒，此為有熱，即為陽也；又無頭痛、身痛、惡寒等表證，亦無口乾思飲、便幹、尿黃之陽明裏熱之象，故遵胡希恕意：半表半裏為證複雜多變，與其求之於正面，不若求之於側面，故依排除法辨之。該患為陽證，不在表，不在裏，即在半表半裏；又無四逆、尿頻、水腫等明顯下寒之象，排除上熱下寒之厥陰，即為少陽；月經不行、口中和、舌淡苔白膩，為太陰血虛水盛之象。故辨六經為少陽太陰合病。

辨方證：辨方證時當結合痰飲、瘀血、食積等病理産物。該患者閉經、眠差，思慮多為血虛之象，血虛胞宮不充，則月經量少而致血枯經閉；心神失養則思慮多、失眠。血水同源，血不利則病水，故血虛者必水盛，結合舌脈可證實。又面部生斑，或為血瘀，或為水飲上犯，該患者生斑日久，舌暗淡有齒痕，苔白膩，脈細，即血瘀水飲兼而有之，故辨證為少陽太陰血虛水盛兼有瘀血，因此辨方證為四逆散合當歸芍藥散合桂枝茯苓丸方證。以四逆散清泄少陽之熱，當歸芍藥散養血利水、桂枝茯苓丸活血化瘀。

用藥：柴胡12克，白芍10克，枳實10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓12克，蒼術18克，桂枝10克，丹皮10克，桃仁10克，澤瀉12克，7劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：服後感易餓，心煩，口乾，雙手灼熱，眠好轉，晨起能夠睡到4點，面部色素沉著好轉，晨起腹部不適，無腹痛腹瀉，舌暗淡有齒痕，苔白膩，脈細。

辨六經同前，但熱象稍重，故加鹹寒除瘀之蟲、活血養血調經之益母草、破血之卷柏，以增強清熱、補血、活血化瘀之功。

處方：上方加卷柏30克，益母草15克，蟲6克，7劑，水煎服，分兩次溫服。

三診：月經未行，諸症好轉，但雙下肢其濕疹，瘙癢，外陰亦癢，心煩，手足熱，舌暗淡有齒痕，苔白膩，脈細。此診因出現雙下肢瘙癢，根據《傷寒論》第23條：“……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。”由此看出，身癢為邪在表，汗出不徹所致，胡老常以桂枝加荊芥防風白蒺藜加減，小發汗以解表，防止其傳變入裏。故此診循胡希恕用藥經驗，隨證選用此方加減。

用藥：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，荊芥10克，防風10克，白蒺藜15克，沙苑子12克，當歸10克，赤小豆15克，生薏苡仁30克，生薑15克，大棗4枚（掰開），7劑。

四診：患者訴前症均減，外陰癢已，月經未行，B超示子宮內膜未增厚，腰痛不能直腰，手心熱減，下肢仍有濕疹，較前減輕，癢減，大便溏日2～3行，小便多，舌淡有齒痕，苔白微膩脈細。

患者濕疹已不明顯，血虛水盛兼瘀復成為主要矛盾，故繼續予四逆散合當歸芍藥散合赤小豆當歸散，養血利水化瘀，加川斷、仙靈脾補腎強壯，加沙苑子祛風止癢，針對余留表證。

用藥：柴胡12克，白芍10克，枳實10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓12克，蒼術10克，澤瀉10克，仙靈脾12克，川斷12克，赤小豆10克，沙苑子15克，7劑。

五診：濕疹已，月經未行，近斑禿，面色素沉著，上唇顫動，大便日一行，月經未行，舌淡有齒痕，苔白微膩脈細。濕疹已，故繼續治以養血利水化瘀為主，方用當歸芍藥散合桂枝茯苓丸加卷柏。

用藥：當歸10克，川芎6克，白芍10克，茯苓12克，蒼術10克，澤瀉15克，桂枝10克，丹皮10克，桃仁10克，卷柏30克，7劑。

六診：月經仍未行，已經閉經半年，斑禿已，面色素沉著，腰痛，大便日一行，苔白脈細。考慮活血力量尚不足，繼續上方加用大黃蟲丸10丸，每日1丸。

七診：月經未行，腰痛已，近一週乳腺脹痛，右側加重，咽痛，口苦，面部色素沉著顯減，面部較前有光澤，無腹脹，無口乾，大便日一行，舌淡紅苔薄白脈細。患者口乾、口苦、咽痛、胸痛，此為少陽陽明合病，治以小柴胡加桔梗、石膏、陳皮、王不留行。

用藥：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，王不留行10克，桔梗10克，生石膏45克，陳皮30克，生薑3片，大棗4枚，7劑。

八診：患者訴“好幾年沒這麼舒服過”，上方自行服用2周，月經于昨日行，乳房脹痛已，咽痛已，口苦已，眠可，面部色斑顯減，僅有時飯後噁心，口中和，余無不適，大便日二行，舌淡紅苔白脈細。諸症已不明顯，飯後噁心，但口中和，排除少陽，考慮為太陰輕症，予茯苓飲加半夏，7劑，後於2014年10月11日隨訪，諸症已愈。

【按】 該患者月經不調6年余，閉經3個月，共經9診次，服藥3月余而愈，月經病因其特殊週期性，本來纏綿難愈，故非隨證無以為效，即使隨證，尚需調整2～3個週期才能鞏固。該患者初期少陽太陰合病，後出現太陽、太陰、少陽陽明，末診為太陰輕症，説明疾病過程中六經不是一成不變的，臨床中，應各隨其症，先辨六經，繼辨方證，方能更好適應機體的狀態而愈。

（作者：朱夢龍）

責任編輯: 劉璟