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病因病機

冠心病辨因析理，肇始於腎。國醫大師劉志明認為，胸痹的發生，首當責之於年老正氣虧虛，其中尤以腎元匱乏為要，為本病發生肇始之因。人體衰老發生、發展的過程，正是腎元匱乏、衰微的過程，二者亦步亦趨。胸痹患者多為中老年人，此與人體自身衰老、臟腑衰弱、氣血陰陽虧虛密切相關，且胸痹心痛的發病年齡與中醫學腎元始衰的時間相吻合。以此推之，年老腎虛是胸痹發生的始動因素。

病機方面，腎虧為本，痰瘀為標。1.心腎相關、腎病及心：宗氣不足為病之因、心陽虧虛為病之本、腎元匱乏為病之根。2.腎元虧虛、痰瘀叢生：痰濁、血瘀、陰寒諸邪也同樣影響著胸痹心痛的發生、發展、轉歸，但諸邪的産生與腎虛密不可分。若腎陽虧虛，一則心失溫煦，陽不勝陰，陰寒內盛，寒性收引，則心脈攣急，發為胸痹。二則氣化失司，運化失常，聚濕成痰，停聚心脈，阻滯氣機，發為胸痹。

治療原則

1.治療三法，補腎為主

劉志明三法之中重視補腎，認為補腎乃治本之根本法則，強調“欲養心陰，必滋腎陰；欲溫心陽、必助腎陽。”治療之時多從腎入手，根據腎之陰陽偏衰，分別治以溫腎陽、滋心陰之法，通過補腎平衡陰陽、使心腎互濟、諸邪不生，心痛得止 。

2.胸痹陽微，以通為補

劉志明認為，陽氣以通為用，走而不守，內通臟腑，外達肌腠，上行清竅，下走濁竅，旁達四末，無所不至。保證陽氣“運作不息、貫通無阻”，心陽通暢、血脈充盈，通而不痛。劉志明提出“陽無取乎補，宣而通之”“以通為順”“以通為補”的觀點，臨證常用“宣痹通陽”法每獲良效。

3.標本兼顧，佐以祛邪

治療胸痹重視補虛，標本兼顧，佐以化痰、活血、理氣等祛邪之法。化痰祛濁可使心陽得展、血脈得通、心痛得止；理氣活血可使氣機暢通、血運無阻、血脈得養、胸痹得解。遵此治療，常事半功倍。

遣方用藥

1.精於配伍，妙用藥對

劉志明常用生曬參配伍生地以益腎培元。生曬參為培元補氣第一要藥；生地黃，甘寒質潤，滋養腎陰；二者相伍，一陽一陰，一動一靜，使陽生陰長，氣血和，胸痹除。

2.方隨法立，組創驗方

驗方：冠心爽合劑；組成：何首烏、全瓜蔞、薤白、三七等；每日1劑，水煎服。能滋腎活血、通陽化濁。方中（制）何首烏為君，補腎精、滋肝血，精血互化、心脈得養；瓜蔞開胸滌痰，薤白通陽散結，二者合用為臣，痰去結散，胸陽得展；佐以三七，活血化瘀、通暢血脈。諸藥合用,共奏滋腎活血，通陽化濁之功；歌訣：胸痹飲中用首烏，瓜蔞薤白共臣輔，佐以三七通血脈，心腎同治痹痛無。

3.循證加減，變化隨心

若胸陽不展者，劉志明輔以枳實通痹消滯、黃酒走竄血脈，扶陽宣通，以助瓜蔞、薤白暢達胸中陽氣之功效。若年老久病腎虧，無力化氣生精者，增桑椹、桑寄生、太子參，以補腎填精、益氣養心。若胸痹心痛不得臥，胃脹痞結，當心胃同治，加陳皮、茯苓等，以導滯行氣，溫中和胃。若肝陽上亢，情志不調，加牛膝、天麻、鉤藤、杜仲等，以平肝息風、引血下行。

若瘀血顯著者，加當歸、丹參，與三七配伍，活血養血，祛瘀而不傷正。若痰濁壅盛，胸中憋悶明顯者，遵仲景之説，“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之”，合用茯苓、杏仁，從而配合瓜蔞以祛胸中之痰。若胸痛劇烈者，多用烏藥、蒲黃、姜黃，辛散寒邪、行氣導滯、暢通血脈。若伴心悸，劉志明取仲景所言“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，加桂枝、甘草，辛溫扶陽、通血脈、止悸動。心煩不寐，加酸棗仁等養心安神。

國醫大師劉志明首批學術繼承人、中國中醫科學院廣安門醫院心血管科教授 劉如秀

責任編輯: 劉璟