路志正:以溫法治脾胃病經驗
中國中醫zy.china.com.cn 時間: 2015-02-06 內容來源: 中國中醫藥報
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首屆國醫大師路志正教授,當代脾胃病大家,對臨床各種疑難雜症,多從脾胃入手,每獲捷效。筆者有幸跟隨路志正學習,現將本人學習的點滴體會闡述如下。
脾胃之症,始則熱中,終傳寒中
路志正認為,人體的陽氣,如同陽光之於花草樹木,是生命産生的原動力。脾胃居中,不僅為陽氣的産生提供物質基礎,同時也是氣機升降的樞紐。所以,脾胃功能的正常與否,對於陽氣的産生和運作起著至關重要的作用。脾胃在五行屬土,土乃萬物之母,以厚德載物,德者,神氣也,為用,屬陽;物者,有形之質,為體,屬陰,德乃物的功能體現。對於脾胃而言,陽氣如同釜底之薪,是脾胃腐熟水谷的動力源泉,為土之大德。而脾陰、胃津為物屬陰,也可以説是脾胃功能的固態體現,但需陽氣的溫運才能釋放其能量,發揮其功用。如果飲食不能節制,進食生冷,傷及脾胃陽氣;或恣食肥甘厚味,加重脾胃負擔,宿食積于胃中,早期多為濕食中阻,繼而化熱,釀成濕熱,出現胃脘脹痛、反酸、燒心、呃逆、納呆、口乾口苦、大便黏膩排出不暢或便秘等症,日久不去,由實轉虛,傷及脾胃陽氣。正如《醫學綱目》雲:“脾胃之症,始則熱中,終傳寒中。”而溫運中陽,可以使“中氣輪轉,清濁復位,否則陽衰土敗,土濕水寒,水盛土濕,萬物蕭條”(《四聖心源》)。這在脾胃病的中後期、以及老年或體弱之脾胃病患者中尤為突出。所以,路志正認為:脾胃之德運昌盛,才能使其升降相因,燥潤相濟,納化如常,則氣血充盛,陰陽平和,萬物生機盎然。
脾胃貴運,運脾貴溫
隨著西醫檢查手段的不斷發展,很多臨床醫生忽略了中醫四診在疾病診斷過程中的重要作用,過度依賴西醫檢查手段和結果,胃炎、腸炎、潰瘍、糜爛以及幽門螺旋桿菌感染等,皆以炎症對待,以苦寒清熱解毒、抗菌消炎之品,如蒲公英、連翹、黃芩、黃連等,損傷脾胃陽氣、戕伐其升發之性,致中焦虛寒,升清、運化無力,水濕停滯為病。故葉天士雲:“太陰濕土得陽始運。”中陽不足,脾失健運,內不能運化水谷之濕,外又易感時令之濕,則寒濕內生,壅滯中宮,虛與濕、寒兼見。濕為陰邪,得溫則化;脾為濕土,得陽則運。《名醫方論》曰:“陽之動始於溫,溫氣得而谷精運。”溫陽藥味辛性溫,能啟動脾陽,醒脾燥濕,使中焦脾土陽氣升發,脾氣散精,則水谷精微得升,水濕得化。路志正在治療慢性脾胃病時,常以培土建中,溫運中陽為大法,佐以祛濕化濁,調其升降,以仲景理中湯為主方化裁。扶陽派醫家鄭欽安認為:“陽氣若無土覆之,光焰易熄,雖生不永,健脾伏土,使真火伏藏,才能命根永固。”充分表明脾胃貴運,運脾貴溫。
溫陽不忘顧陰
顧陰,包含二種含義。其一:脾胃主運化水濕,陽氣為其動力的源泉,同時,亦離不開脾陰、胃津的濡潤作用,所以選方擇藥,注意脾胃的燥潤相濟,宜溫而不燥,補而不壅;其二:脾胃溫運功能失常,水液不能敷布,水分過多或居地卑濕,就成為陰邪。阻礙人體陽氣的運作,濕勝陽更微,從而出現濕邪瀰漫三焦之症。在辨治時,溫運脾陽,以化水濕,正如《臨證指南醫案·濕》華岫雲注曰:“若脾陽不運,濕阻中焦者,用術樸姜半之屬,以溫運之,以苓澤腹皮滑石等滲泄之。……總之,腎陽充旺,脾土健運,自無寒濕諸症。”附子辛熱純陽,走而不守,用之則為附子理中,溫運之力更強。濕性重濁黏滯,易阻氣機,路志正常選用藿香、佩蘭、蘇荷梗、厚樸花、八月札等花、梗、葉類芳香悅脾,宣暢氣機;脾胃陽虛,濕蘊日久亦可以化熱,出現陽虛與濕熱並見的症狀,可在溫運中陽的同時,酌情加入茵陳、黃芩、滑石、生薏仁、通草等祛濕清熱之品;濕性重濁,鬱久可成濕濁、濕毒,影響血脈運作,出現大便黏滯不爽,舌質暗滯,甚至導致癌前病變者,酌加醋莪術、石見穿、丹參、鬱金、元胡、酒軍、敗醬草、烏梅等,化濁祛濕,通利血脈。總之,溫運中陽不忘顧陰,先安未受邪之地,防患于未然。
醫案1 溫陽運脾治療萎縮性胃炎伴腸化
賀某,男,69歲,已婚,北京市人,退休職工,2012年12月4日初診。自述患慢性萎縮性胃炎多年,伴中度腸化,十二指腸球部潰瘍,此前曾有胃出血3次。刻下:胃脘部發涼,口氣穢濁,食欲尚可,眠差夢多,晨起眼瞼水腫,矢氣少,大便溏薄,日一次,小便正常。望之面部滿布褐斑,唇暗,舌體中,質暗,苔薄膩微黃,脈緩中帶有澀滯之象。胃鏡:(胃竇)中度慢性萎縮性胃炎,頸腺增生中度,中度腸上皮化生,間質淋巴組織增生。
治法:溫中健脾,疏肝和胃。
處方:理中湯化裁。
太子參15克,炒蒼術15克,炒白術12克,茯苓30克,炮姜8克,砂仁(後下)10克,廣木香(後下)10克,炒杏仁9克,炒薏仁30克,澤瀉12克,半夏曲12克,藿蘇梗(後下)各12克,石見穿15克,八月札12克,炒枳實12克,當歸12克,赤芍12克,懷牛膝15克,炙草6克。28劑
二診:藥後睡眠改善,口氣穢濁、胃脘發涼減輕,晨起面瞼水腫,便溏,日一次,舌脈如前。
分析:少見效機,脾陽略復,水濕停滯現象凸顯,守法酌加運脾化濕之品。
方藥:生炙黃芪各15克,炒蒼術15克,炒白術12克,茯苓30克,炮姜8克,砂仁(後下)10克,廣木香(後下)8克,桂白芍15克,炒杏仁9克,炒薏苡仁30克,澤瀉12克,建曲12克,炒谷麥芽各30克,炒枳實15克,藿蘇梗(後下)各12克,石見穿15克,鬱金10克,當歸12克,炙草8克。水煎服,28劑。
三診:藥後胃脘發涼進一步減輕,大便前段成形,後段仍溏,日一行,納可,眠安,晨起眼瞼水腫。舌質暗,苔白微膩,脈沉細小弦。
分析:藥後脾陽來復,雖氣機漸展,但脈仍見小弦之象,易藿蘇梗為茵陳,旨在舒肝解鬱,利濕清熱。
方藥:五爪龍30克,西洋參(先煎)10克,炒白術12克,茯苓30克,炮姜8克,炒山藥15克,砂仁8克,廣木香(後下)10克,炒杏仁9克,炒薏仁30克,建曲12克,炒三仙各12克,炒枳實15克,石見穿15克,茵陳12克,鬱金10克,炙草8克。水煎服,28劑
四診:藥後胃脘發涼漸失,納眠可,大便已成形,日一次,精神狀態轉佳,面色轉潤,仍晨起眼瞼水腫。舌體中,舌質稍暗,苔薄白,脈沉細。
分析:病情進一步好轉。舌質稍暗,血絡運作不暢,酌加活血行氣和血絡之品。
方藥:五爪龍30克,西洋參(先煎)10克,炒白術12克,茯苓30克,炒山藥15克,炮姜8克,砂仁8克,炒杏仁9克,炒薏仁30克,炒枳實15克,鬱金10克,石見穿15克,醋元胡12克,生谷麥芽各30克,半夏曲12克,建曲12克,炙草10克。水煎服,28劑。
五診:胃涼、晨起眼瞼水腫漸失。刻下:口中偶有異味,納眠可,大便成形略軟,日一次。面色較前明亮,脈漸和緩。
胃鏡復查:腸上皮化生現象明顯改善。病理:(胃竇)淺表性輕度慢性炎;食道刷片找黴菌:陽性。診斷:真菌性食道炎;十二指腸霜斑樣潰瘍;慢性萎縮性胃炎伴糜爛。
分析:病理見黴菌陽性、霜斑樣潰瘍等濕熱熏蒸症狀。酌加桃杏仁活血行氣、半夏、黃連辛開苦降,黃連、烏梅配伍倣連梅湯之意以清熱燥濕解毒。
方藥:五爪龍30克,西洋參(先煎)10克,炒蒼術15克,炒白術12克,茯苓30克,蓮肉15克,炒山藥15克,幹姜10克,砂仁(後下)10克,廣木香(後下)10克,半夏曲12克,炒三仙各12克,石見穿15克,炒桃仁9克,炒杏仁9克,黃連8克,烏梅10克,炙草6克。生薑1片,大棗2枚為引。水煎服,14劑。
半年後隨訪,療效穩定,大便成形。復查胃鏡:腸上皮化生現象基本消失。
體會 患者年齡已近古稀,多年胃病,萎縮性胃炎伴有中度腸化,有胃出血病史三次,見有胃涼、便溏,晨起眼瞼虛浮之症,且面色、唇舌皆暗,辨證屬中焦虛寒,失于溫運,致使水濕不化,凝澀呈濁,瘀滯日久,影響氣血運作,已呈現惡化之象。路志正認為:患者雖有胃出血,但也不要被西醫診斷嚇到,急以溫中固本,化濕濁,和血絡之法。方用理中湯、參苓白術東加味,溫運中焦,黃芪、五爪龍、茯苓、蓮肉、山藥等健脾益氣;茯苓、薏苡仁、茵陳、鬱金清化濕濁,淡滲祛濕;半夏曲、炒三仙、建曲、谷芽等導滯祛濕,其中生谷麥芽升發清陽,舒肝助脾運;脾統血,肝藏血,慢性脾胃病日久往往影響脾絡、肝絡,患者已見腸化之氣血壅滯,濕濁毒瘀阻滯現象,方中先後加入當歸、赤芍、鬱金、石見穿、元胡、桃杏仁等入血分,和血絡,行瘀滯,此類藥藥性平和柔潤,有行血之功,無燥血傷陰之弊。又見肝之病,當先實脾,脾虛土濕則肝木被鬱,木氣不達,反來侮土,故見脾胃病,不忘疏肝、柔肝、護肝,務在先安未受邪之地。諸藥合用,溫運脾土,疏肝和胃,清化濕濁,恢復升降之樞軸功能,依法加減化裁數月,復查胃鏡,腸化現象基本消失。
醫案2 溫通法治療慢性潰瘍性結腸炎
武某,女,30歲,2011年9月24日初診。慢性潰瘍性結腸炎3年余。刻下:臍腹發涼,大便溏,有時夾有膿血,日2~3次,甚則4~5次,腹部隱痛,排便時明顯,遇風冷則腹痛加重,痛時即瀉,瀉後痛減,有時腹脹,可觸及腸形。伴有納少,頭暈,乏力,氣短,語聲低微,畏寒,易感冒,睡眠欠安,腰酸,腳涼,有時小腿拘攣,月經量少。望之形體消瘦,面色萎黃少華,口唇、爪甲色淡,舌體胖,邊有齒痕,質淡暗,苔白膩,脈沉細小弦。
治法:溫中理脾,疏肝緩急,調其升降。
方藥:附子理中東加味。
炒黃芪15克,炒白術12克,茯苓20克,炮姜10克,淡附片(先煎)8克,桂白芍20克,廣木香(後下)10克,炒薏苡仁30克,敗醬草15克,仙鶴草20克,炒槐花12克,炒防風12克,大黃炭3克,炒三仙各12克,新會皮10克,炙草8克。水煎服,21劑。治療宜中病即止,免傷正氣,大黃炭連服10劑後停用。
二診:上方連服半月便血漸止,食欲增加,但晚餐後胃脹。近期停藥後又有血便,時為鮮血,時為黑便,伴有白色膿樣便,偶有泡沫,便前左下腹痛,便後緩解,倦怠乏力,畏寒,腰腹尤甚,易感冒,腰酸,眠安,小便量偏少。月經先期4~5天,量少,色紫暗,無血塊,經期腹痛,白帶少。舌體胖,質淡暗,苔薄白膩,脈沉細小弦。
分析:慢性結腸炎已三載有餘,9月來診便血止,今有復發,加黃連、紫珠草、黃柏、地榆炭以清補兼施。
方藥:連理湯合痛瀉藥方化裁。
生炙黃芪各15克,西洋參(先煎)10克,炒白術12克,炮姜10克,炒防風12克,炒白芍15克,仙鶴草15克,紫珠草15克,黃柏8克,地榆炭15克,黃連10克,廣木香(後下)12克,烏梅炭12克,三七8克,炙草10克。水煎服,21劑。
三診:服上方夜間大便次數略減,白天不成形,1~2次,偶有水樣便、膿血便,出血量稍減,納增,納後腹脹、噯氣、心悸、小腹發涼、手心熱等症均有減輕。晨起臍周及劍突下包塊症狀持續時間較前縮短,不痛,按之濡,有竄動感。腰部酸軟髮涼,便血時四肢酸軟明顯,頭疼,眠安,近兩天便後肛門略有熱感,小便量增加。自訴便血多為受涼或勞累後誘發或加重。舌質淡暗,苔薄白,脈細弱。
分析:慢性結腸炎便血、腹瀉已緩,白膩苔見退,脈轉細弱,面色萎黃,肢軟神疲,為濕濁漸去,虛像尤為突顯。宜補中益氣與斂腸並施。
方藥:連理湯合補中益氣湯化裁。
生炙黃芪各20克,黨參15克,炒白術12克,炮姜10克,炒防風12克,升麻6克,柴胡6克,當歸12克,炒白芍15克,烏梅12克,黃連8克,地榆炭15克,敗醬草15克,仙鶴草20克,廣木香(後下)10克,阿膠珠(烊化)6克,炙草8克,生薑1片,大棗2枚為引。水煎服,21劑。
五診:藥後便血已止,大便晨起一次,能成形,初起有黏液,無腹痛腹脹,仍有包塊。納可,眠安,小便調,體力略充。繼續服中藥調理,半年後隨訪,大便已正常。
體會 慢性潰瘍性結腸炎,屬於中醫“腸癖”“腸風”範疇。本案患者患病多年,一派脾腎陽虛,不能腐熟溫化之象。中土一衰,濕自內生,水濕停滯不運,並進一步阻礙氣血運作,形成瘀血濁毒,日久化熱成腐,故見便溏兼夾膿血黏凍、腹脹腹痛、瀉後痛減等虛中夾實之象;脈沉細弦,為土壅木鬱,陰邪阻滯,氣血不暢之徵。路志正首診以附子理中湯暖水燠土,以益火之源;合痛瀉藥方、薏苡附子敗醬散加味抑肝扶土,祛濕行瘀化濁,以消陰翳。反佐一味大黃炭,不僅能夠泄熱解毒,並能入血分,止血行瘀,推陳出新,使陽氣能夠暢行無阻。路志正常説:胃腸的蠕動,是有其節律性的,濁陰不降,則清陽難升,欲使陽升,先要濁氣下降,溫陽的同時不要忘記顧及陰邪,所謂升降相因是也。但用藥宜中病即止,待膿血漸去,虛象畢露,則溫運中焦與斂腸並施。如《讀醫隨筆·用藥須時邪有出路》雲:“虛弱之人,中氣不運,腸胃必有濕熱痰水,格拒正氣,使不流通……服補益者,必先重服利湯,以攘辟其邪,以開補藥資養之路也……斯胃中常時空凈,而可收溫補,亦不妨辛熱矣。”
□ 石瑞舫 河北省廊坊市廣陽區人民醫院
責任編輯: 劉璟 |