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首屆國醫大師路志正教授，當代脾胃病大家，對臨床各種疑難雜症，多從脾胃入手，每獲捷效。筆者有幸跟隨路志正學習，現將本人學習的點滴體會闡述如下。

脾胃之症，始則熱中，終傳寒中

路志正認為，人體的陽氣，如同陽光之於花草樹木，是生命産生的原動力。脾胃居中，不僅為陽氣的産生提供物質基礎，同時也是氣機升降的樞紐。所以，脾胃功能的正常與否，對於陽氣的産生和運作起著至關重要的作用。脾胃在五行屬土，土乃萬物之母，以厚德載物，德者，神氣也，為用，屬陽；物者，有形之質，為體，屬陰，德乃物的功能體現。對於脾胃而言，陽氣如同釜底之薪，是脾胃腐熟水谷的動力源泉，為土之大德。而脾陰、胃津為物屬陰，也可以説是脾胃功能的固態體現，但需陽氣的溫運才能釋放其能量，發揮其功用。如果飲食不能節制，進食生冷，傷及脾胃陽氣；或恣食肥甘厚味，加重脾胃負擔，宿食積于胃中，早期多為濕食中阻，繼而化熱，釀成濕熱，出現胃脘脹痛、反酸、燒心、呃逆、納呆、口乾口苦、大便黏膩排出不暢或便秘等症，日久不去，由實轉虛，傷及脾胃陽氣。正如《醫學綱目》雲：“脾胃之症，始則熱中，終傳寒中。”而溫運中陽，可以使“中氣輪轉，清濁復位，否則陽衰土敗，土濕水寒，水盛土濕，萬物蕭條”（《四聖心源》）。這在脾胃病的中後期、以及老年或體弱之脾胃病患者中尤為突出。所以，路志正認為：脾胃之德運昌盛，才能使其升降相因，燥潤相濟，納化如常，則氣血充盛，陰陽平和，萬物生機盎然。

脾胃貴運，運脾貴溫

隨著西醫檢查手段的不斷發展，很多臨床醫生忽略了中醫四診在疾病診斷過程中的重要作用，過度依賴西醫檢查手段和結果，胃炎、腸炎、潰瘍、糜爛以及幽門螺旋桿菌感染等，皆以炎症對待，以苦寒清熱解毒、抗菌消炎之品，如蒲公英、連翹、黃芩、黃連等，損傷脾胃陽氣、戕伐其升發之性，致中焦虛寒，升清、運化無力，水濕停滯為病。故葉天士雲：“太陰濕土得陽始運。”中陽不足，脾失健運，內不能運化水谷之濕，外又易感時令之濕，則寒濕內生，壅滯中宮，虛與濕、寒兼見。濕為陰邪，得溫則化；脾為濕土，得陽則運。《名醫方論》曰：“陽之動始於溫，溫氣得而谷精運。”溫陽藥味辛性溫，能啟動脾陽，醒脾燥濕，使中焦脾土陽氣升發，脾氣散精，則水谷精微得升，水濕得化。路志正在治療慢性脾胃病時，常以培土建中，溫運中陽為大法，佐以祛濕化濁，調其升降，以仲景理中湯為主方化裁。扶陽派醫家鄭欽安認為：“陽氣若無土覆之，光焰易熄，雖生不永，健脾伏土，使真火伏藏，才能命根永固。”充分表明脾胃貴運，運脾貴溫。

溫陽不忘顧陰

顧陰，包含二種含義。其一：脾胃主運化水濕，陽氣為其動力的源泉，同時，亦離不開脾陰、胃津的濡潤作用，所以選方擇藥，注意脾胃的燥潤相濟，宜溫而不燥，補而不壅；其二：脾胃溫運功能失常，水液不能敷布，水分過多或居地卑濕，就成為陰邪。阻礙人體陽氣的運作，濕勝陽更微，從而出現濕邪瀰漫三焦之症。在辨治時，溫運脾陽，以化水濕，正如《臨證指南醫案·濕》華岫雲注曰：“若脾陽不運，濕阻中焦者，用術樸姜半之屬，以溫運之，以苓澤腹皮滑石等滲泄之。……總之，腎陽充旺，脾土健運，自無寒濕諸症。”附子辛熱純陽，走而不守，用之則為附子理中，溫運之力更強。濕性重濁黏滯，易阻氣機，路志正常選用藿香、佩蘭、蘇荷梗、厚樸花、八月札等花、梗、葉類芳香悅脾，宣暢氣機；脾胃陽虛，濕蘊日久亦可以化熱，出現陽虛與濕熱並見的症狀，可在溫運中陽的同時，酌情加入茵陳、黃芩、滑石、生薏仁、通草等祛濕清熱之品；濕性重濁，鬱久可成濕濁、濕毒，影響血脈運作，出現大便黏滯不爽，舌質暗滯，甚至導致癌前病變者，酌加醋莪術、石見穿、丹參、鬱金、元胡、酒軍、敗醬草、烏梅等，化濁祛濕，通利血脈。總之，溫運中陽不忘顧陰，先安未受邪之地，防患于未然。

醫案1 溫陽運脾治療萎縮性胃炎伴腸化

賀某，男，69歲，已婚，北京市人，退休職工，2012年12月4日初診。自述患慢性萎縮性胃炎多年，伴中度腸化，十二指腸球部潰瘍，此前曾有胃出血3次。刻下：胃脘部發涼，口氣穢濁，食欲尚可，眠差夢多，晨起眼瞼水腫，矢氣少，大便溏薄，日一次，小便正常。望之面部滿布褐斑，唇暗，舌體中，質暗，苔薄膩微黃，脈緩中帶有澀滯之象。胃鏡：（胃竇）中度慢性萎縮性胃炎，頸腺增生中度，中度腸上皮化生，間質淋巴組織增生。

治法：溫中健脾，疏肝和胃。

處方：理中湯化裁。

太子參15克，炒蒼術15克，炒白術12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（後下）10克，廣木香（後下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，澤瀉12克，半夏曲12克，藿蘇梗（後下）各12克，石見穿15克，八月札12克，炒枳實12克，當歸12克，赤芍12克，懷牛膝15克，炙草6克。28劑

二診：藥後睡眠改善，口氣穢濁、胃脘發涼減輕，晨起面瞼水腫，便溏，日一次，舌脈如前。

分析：少見效機，脾陽略復，水濕停滯現象凸顯，守法酌加運脾化濕之品。

方藥：生炙黃芪各15克，炒蒼術15克，炒白術12克，茯苓30克，炮姜8克，砂仁（後下）10克，廣木香（後下）8克，桂白芍15克，炒杏仁9克，炒薏苡仁30克，澤瀉12克，建曲12克，炒谷麥芽各30克，炒枳實15克，藿蘇梗（後下）各12克，石見穿15克，鬱金10克，當歸12克，炙草8克。水煎服，28劑。

三診：藥後胃脘發涼進一步減輕，大便前段成形，後段仍溏，日一行，納可，眠安，晨起眼瞼水腫。舌質暗，苔白微膩，脈沉細小弦。

分析：藥後脾陽來復，雖氣機漸展，但脈仍見小弦之象，易藿蘇梗為茵陳，旨在舒肝解鬱，利濕清熱。

方藥：五爪龍30克，西洋參（先煎）10克，炒白術12克，茯苓30克，炮姜8克，炒山藥15克，砂仁8克，廣木香（後下）10克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，建曲12克，炒三仙各12克，炒枳實15克，石見穿15克，茵陳12克，鬱金10克，炙草8克。水煎服，28劑

四診：藥後胃脘發涼漸失，納眠可，大便已成形，日一次，精神狀態轉佳，面色轉潤，仍晨起眼瞼水腫。舌體中，舌質稍暗，苔薄白，脈沉細。

分析：病情進一步好轉。舌質稍暗，血絡運作不暢，酌加活血行氣和血絡之品。

方藥：五爪龍30克，西洋參（先煎）10克，炒白術12克，茯苓30克，炒山藥15克，炮姜8克，砂仁8克，炒杏仁9克，炒薏仁30克，炒枳實15克，鬱金10克，石見穿15克，醋元胡12克，生谷麥芽各30克，半夏曲12克，建曲12克，炙草10克。水煎服，28劑。

五診：胃涼、晨起眼瞼水腫漸失。刻下：口中偶有異味，納眠可，大便成形略軟，日一次。面色較前明亮，脈漸和緩。

胃鏡復查：腸上皮化生現象明顯改善。病理：（胃竇）淺表性輕度慢性炎；食道刷片找黴菌：陽性。診斷：真菌性食道炎；十二指腸霜斑樣潰瘍；慢性萎縮性胃炎伴糜爛。

分析：病理見黴菌陽性、霜斑樣潰瘍等濕熱熏蒸症狀。酌加桃杏仁活血行氣、半夏、黃連辛開苦降，黃連、烏梅配伍倣連梅湯之意以清熱燥濕解毒。

方藥：五爪龍30克，西洋參（先煎）10克，炒蒼術15克，炒白術12克，茯苓30克，蓮肉15克，炒山藥15克，幹姜10克，砂仁（後下）10克，廣木香（後下）10克，半夏曲12克，炒三仙各12克，石見穿15克，炒桃仁9克，炒杏仁9克，黃連8克，烏梅10克，炙草6克。生薑1片，大棗2枚為引。水煎服，14劑。

半年後隨訪，療效穩定，大便成形。復查胃鏡：腸上皮化生現象基本消失。

體會 患者年齡已近古稀，多年胃病，萎縮性胃炎伴有中度腸化，有胃出血病史三次，見有胃涼、便溏，晨起眼瞼虛浮之症，且面色、唇舌皆暗，辨證屬中焦虛寒，失于溫運，致使水濕不化，凝澀呈濁，瘀滯日久，影響氣血運作，已呈現惡化之象。路志正認為：患者雖有胃出血，但也不要被西醫診斷嚇到，急以溫中固本，化濕濁，和血絡之法。方用理中湯、參苓白術東加味，溫運中焦，黃芪、五爪龍、茯苓、蓮肉、山藥等健脾益氣；茯苓、薏苡仁、茵陳、鬱金清化濕濁，淡滲祛濕；半夏曲、炒三仙、建曲、谷芽等導滯祛濕，其中生谷麥芽升發清陽，舒肝助脾運；脾統血，肝藏血，慢性脾胃病日久往往影響脾絡、肝絡，患者已見腸化之氣血壅滯，濕濁毒瘀阻滯現象，方中先後加入當歸、赤芍、鬱金、石見穿、元胡、桃杏仁等入血分，和血絡，行瘀滯，此類藥藥性平和柔潤，有行血之功，無燥血傷陰之弊。又見肝之病，當先實脾，脾虛土濕則肝木被鬱，木氣不達，反來侮土，故見脾胃病，不忘疏肝、柔肝、護肝，務在先安未受邪之地。諸藥合用，溫運脾土，疏肝和胃，清化濕濁，恢復升降之樞軸功能，依法加減化裁數月，復查胃鏡，腸化現象基本消失。

醫案2 溫通法治療慢性潰瘍性結腸炎

武某，女，30歲，2011年9月24日初診。慢性潰瘍性結腸炎3年余。刻下：臍腹發涼，大便溏，有時夾有膿血，日2~3次，甚則4~5次，腹部隱痛，排便時明顯，遇風冷則腹痛加重，痛時即瀉，瀉後痛減，有時腹脹，可觸及腸形。伴有納少，頭暈，乏力，氣短，語聲低微，畏寒，易感冒，睡眠欠安，腰酸，腳涼，有時小腿拘攣，月經量少。望之形體消瘦，面色萎黃少華，口唇、爪甲色淡，舌體胖，邊有齒痕，質淡暗，苔白膩，脈沉細小弦。

治法：溫中理脾，疏肝緩急，調其升降。

方藥：附子理中東加味。

炒黃芪15克，炒白術12克，茯苓20克，炮姜10克，淡附片（先煎）8克，桂白芍20克，廣木香（後下）10克，炒薏苡仁30克，敗醬草15克，仙鶴草20克，炒槐花12克，炒防風12克，大黃炭3克，炒三仙各12克，新會皮10克，炙草8克。水煎服，21劑。治療宜中病即止，免傷正氣，大黃炭連服10劑後停用。

二診：上方連服半月便血漸止，食欲增加，但晚餐後胃脹。近期停藥後又有血便，時為鮮血，時為黑便，伴有白色膿樣便，偶有泡沫，便前左下腹痛，便後緩解，倦怠乏力，畏寒，腰腹尤甚，易感冒，腰酸，眠安，小便量偏少。月經先期4~5天，量少，色紫暗，無血塊，經期腹痛，白帶少。舌體胖，質淡暗，苔薄白膩，脈沉細小弦。

分析：慢性結腸炎已三載有餘，9月來診便血止，今有復發，加黃連、紫珠草、黃柏、地榆炭以清補兼施。

方藥：連理湯合痛瀉藥方化裁。

生炙黃芪各15克，西洋參（先煎）10克，炒白術12克，炮姜10克，炒防風12克，炒白芍15克，仙鶴草15克，紫珠草15克，黃柏8克，地榆炭15克，黃連10克，廣木香（後下）12克，烏梅炭12克，三七8克，炙草10克。水煎服，21劑。

三診：服上方夜間大便次數略減，白天不成形，1~2次，偶有水樣便、膿血便，出血量稍減，納增，納後腹脹、噯氣、心悸、小腹發涼、手心熱等症均有減輕。晨起臍周及劍突下包塊症狀持續時間較前縮短，不痛，按之濡，有竄動感。腰部酸軟髮涼，便血時四肢酸軟明顯，頭疼，眠安，近兩天便後肛門略有熱感，小便量增加。自訴便血多為受涼或勞累後誘發或加重。舌質淡暗，苔薄白，脈細弱。

分析：慢性結腸炎便血、腹瀉已緩，白膩苔見退，脈轉細弱，面色萎黃，肢軟神疲，為濕濁漸去，虛像尤為突顯。宜補中益氣與斂腸並施。

方藥：連理湯合補中益氣湯化裁。

生炙黃芪各20克，黨參15克，炒白術12克，炮姜10克，炒防風12克，升麻6克，柴胡6克，當歸12克，炒白芍15克，烏梅12克，黃連8克，地榆炭15克，敗醬草15克，仙鶴草20克，廣木香（後下）10克，阿膠珠（烊化）6克，炙草8克，生薑1片，大棗2枚為引。水煎服，21劑。

五診：藥後便血已止，大便晨起一次，能成形，初起有黏液，無腹痛腹脹，仍有包塊。納可，眠安，小便調，體力略充。繼續服中藥調理，半年後隨訪，大便已正常。

體會 慢性潰瘍性結腸炎，屬於中醫“腸癖”“腸風”範疇。本案患者患病多年，一派脾腎陽虛，不能腐熟溫化之象。中土一衰，濕自內生，水濕停滯不運，並進一步阻礙氣血運作，形成瘀血濁毒，日久化熱成腐，故見便溏兼夾膿血黏凍、腹脹腹痛、瀉後痛減等虛中夾實之象；脈沉細弦，為土壅木鬱，陰邪阻滯，氣血不暢之徵。路志正首診以附子理中湯暖水燠土，以益火之源；合痛瀉藥方、薏苡附子敗醬散加味抑肝扶土，祛濕行瘀化濁，以消陰翳。反佐一味大黃炭，不僅能夠泄熱解毒，並能入血分，止血行瘀，推陳出新，使陽氣能夠暢行無阻。路志正常説：胃腸的蠕動，是有其節律性的，濁陰不降，則清陽難升，欲使陽升，先要濁氣下降，溫陽的同時不要忘記顧及陰邪，所謂升降相因是也。但用藥宜中病即止，待膿血漸去，虛象畢露，則溫運中焦與斂腸並施。如《讀醫隨筆·用藥須時邪有出路》雲：“虛弱之人，中氣不運，腸胃必有濕熱痰水，格拒正氣，使不流通……服補益者，必先重服利湯，以攘辟其邪，以開補藥資養之路也……斯胃中常時空凈，而可收溫補，亦不妨辛熱矣。”

□ 石瑞舫 河北省廊坊市廣陽區人民醫院

責任編輯: 劉璟