當前位置： 首頁> 中國中醫> 名醫名家> 學術流派

《傷寒論》為我國第一部理法方藥完備的臨床著作，奠定了中醫臨床辨證論治的基礎。我們在繼承發揚《傷寒論》辨證論治同時，不應忽略其關於“證”字內涵的挖掘，筆者認為書中所言“證”，並非僅指方證或疾病當前階段本質的概括。細讀《傷寒論》中出現“證”字的條文，不難發現，張仲景對於“證”的論述有多重含義，包括諸如症狀、湯證或方證、病證。

含義一：症狀

我們目前認為證與症狀有明確的區別，證是指對疾病當前階段本質的認識，可以是證型也可以是方證，而症狀是指患者主客觀的表現。但在《傷寒論》一書中二者並沒有明確區分，常以“證”代症，即“證”的第一層含義指的就是症狀，這在《傷寒論》一書中有多處體現，如第182條“陽明病外證雲何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。”陽明病外證，就是陽明病在外的所表現的症狀，其人“身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱”與外證遙相呼應；第5條“傷寒二、三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也”，陽明證即指陽明病的症狀如口渴、惡熱、大便難等，少陽證即指少陽病的表現，如口苦、咽幹，目眩，往來寒熱等；第101條：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉俱”。“有柴胡證”即指有柴胡湯方證的症狀，“但見一證”很明顯也指的是症狀，此外，諸如第103條“柴胡證仍在者”，第204條“雖有陽明證”均指的是症狀；第16條“太陽病三日，已發汗，若吐、若下、若溫針，仍不解者，此為壞病，桂枝不中與之也。觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也” 。“觀其脈證”中的“證”字也應該指症狀而言，而非“證型”或“方證”，“證”字與脈相並列，二者應具有同等的地位，脈像是醫者切脈所得，屬於體徵範疇，有“大、浮、數、動、滑”之陽脈，亦有“沉、澀、弱、弦、微”之陰脈，不管是症狀還是體徵均是醫者收集的辨證資料，二者結合起來才能達到所謂“方證”的層次，如第13條“太陽病，頭痛，發熱，汗出，惡風，脈緩者，桂枝湯主之。”再看第16條後半句與“觀其脈證”相對應，如果脈象表現為“脈浮緊”，證（症狀）表現為“發熱汗不出者”，此時就不適合用桂枝湯。已故傷寒大家劉渡舟認為運用經方的關鍵在於抓主證，他説：“主證實指決定全局而佔主導地位的證候，是可靠的臨床依據。”這裡的證候實際上為症狀。

含義二：方證

方證一説源於《傷寒論》第317條通脈四逆湯方後注“病皆與方相應者，乃服之”，此處“病”應指疾病的某一階段，其病機與方合拍，故又可稱為方證或湯證，可以認為其為疾病當前階段本質的概括。清代醫家柯琴受仲景所言太陽證、桂枝證、柴胡證啟發，在《傷寒來蘇集》中“宗此義，以證名篇，而以論次第之。”主張類病證的基礎上類湯證；清代醫家徐大椿《傷寒論類方》一書所類方思想與《傷寒來蘇集》類湯證有異曲同工之妙。此後方證辨證理論研究蔚為大觀，劉渡舟有“方證相對論”之説，胡希恕認為“辨方證是辨證論治的尖端”。方證的內涵包括方劑的適應症、方劑背後蘊含的病機、方劑藥物組成及煎服法等。《傷寒論》一書中有大量方證或湯證的表述，如第101條“凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯”，第34條“太陽病，桂枝證，醫反下之”，第104條“此本柴胡證，下之以不得利”，149條“柴胡湯證俱”。

我們不否認抓主證是掌握辨方證的捷徑，但僅僅停留在辨症狀上面是遠遠不夠的，還需重視症狀背後所隱藏的病機。仲景早有明言，第98條“得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，後必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。”仲景雖曾言“設胸滿脅痛者，小柴胡湯主之”，在《金匱要略》裏面也提到“諸黃腹痛而嘔者，柴胡湯主之”，但這時候如果僅僅根據“脅下滿痛”“面目及身黃”就辨為柴胡湯證，而不考慮其濕熱內生病機則會誤診，另外他還提到不能把痰飲病的“本渴飲水而嘔”與柴胡湯證“口乾、喜嘔”相混淆，二者病機有本質的區別。

含義三：病證

《傷寒論》一書中“證”的內涵除有症狀、湯證之外，尚有病證之意，如第48條“若太陽病證不罷者，不可下”，“太陽病證”既有病的概念，又有證的含義；第125條“小便自利，其人如狂者，血證諦也”，此處血證實為血瘀證；第133條“結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。”此處結胸證實為結胸病；第146條“外證未去者”，163條“太陽病外證未除”這兩處外證指表證。

由上可見，《傷寒論》一書中“證”的內涵是非常豐富的，僅僅囿于“疾病當前階段本質的概括”或湯證是不符合仲景原意的，我們應該用歷史的眼光看問題，從《傷寒論》原書中探尋仲景的深意，如此才能更好地繼承前人的學術。

□ 申子龍 北京中醫藥大學東直門醫院

責任編輯: 劉璟