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10月31日三診：眠可，心悸減，口乾已，夜尿1次，尿頻不明顯，左側偏頭痛較前減輕，枕骨處自覺鳴響，納少，舌自感灼熱，夜間明顯，汗出不多。舌暗苔白膩脈細。

上方去姜半夏，加清半夏15克，白芍10克，吳茱萸10克，生石膏45克。7劑，水煎服，日1劑。

後隨訪，繼服前方7劑，諸證已不明顯。

按：本案先辨六經、繼辨方證，初診根據患者惡風寒、烘熱汗出、頭痛，此為太陽表證。耳鳴之辨，或為少陽鬱熱或為水氣上衝；結合納差，牙痛，心煩，口乾口苦，當為半表半裏的陽證，即少陽病之小柴胡湯證。結合乏力、腿涼，心慌可辨為太陽太陰、外邪裏飲之苓桂術甘湯證。

失眠、焦慮、抑鬱、烘熱汗出，此為太陽陽明合病之桂枝甘草龍骨牡蠣湯證；加花粉清熱止渴，針對陽明熱；加菖蒲、鬱金安神定志解鬱，故辨方證為柴胡加龍骨牡蠣去大黃鉛丹加花粉遠志菖蒲湯證。

囑停服西藥，一則防止藥物之間的相互作用，影響湯藥療效；二者西藥安眠藥副作用頗多，藥物依賴後更難入眠。

二診症狀明顯好轉。仍心悸、口乾，出現尿頻，此為飲重、水氣上衝，故加蒼術利濕，主治太陰；結合頭痛、心悸，為外邪未解，取苓桂術甘湯之意，以解表化飲；增半夏加強降逆化飲之功。

三診諸證減輕，仍有頭痛。頑固性偏頭痛多屬外邪裏飲，飲邪上衝所致，故加白芍，合桂枝以解表，兼調和營衛；加吳茱萸溫化寒飲，又加生石膏清陽明之熱，兼以佐治吳茱萸之熱。

胡希恕常以吳茱萸、生石膏寒熱並用，治療頑固性頭痛、偏頭痛，效果甚好，當然，所治之證必當有飲逆之象，又有陽明熱象，以溫中降逆去飲兼清標熱。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條，傷寒八九日，病已傳少陽，醫者誤用下法，症見胸滿，則知柴胡證還未罷。濕熱上結，故煩驚而小便不利。胃不和，邪熱擾神明故譫語。水氣外溢，故一身盡重而不可轉側。

總之，本方以小柴胡湯去甘草扶正達邪、和解清熱為主，加桂枝降衝、茯苓利水、大黃瀉下、龍骨、牡蠣、鉛丹鎮靜安神，用於小柴胡湯證而見氣衝心悸，二便不利，煩驚不安者。

此外，因本方主治“煩驚、譫語”之症，中日友好醫院馮世綸教授常用於治療精神不安、焦慮、狂癇病等精神疾患。應用時，常根據病情需要加炙甘草，取小柴胡湯之意。去鉛丹，因其有毒；或加蒼術，兼治太陰，外邪裏飲，取苓桂術甘湯之意；或易大黃為生石膏，用於陽明病僅現外證，而腑未實者……

通過歸類六經（太陽少陽陽明太陰合病），擴大了本方的應用範圍，故本方可看做小柴胡湯合苓桂術甘湯（去蒼術）合桂枝甘草龍骨牡蠣東加大黃。臨床中凡符合上述方證，均可考慮應用。

責任編輯: 劉璟

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