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既脾胃有傷，則中氣不足，中氣不足，則六腑陽氣皆絕於外，故《經》言五臟之氣已絕於外者，是六腑之元氣病也。氣傷臟乃病，臟病則形乃應，是五臟六腑真氣皆不足也。惟陰火獨旺，上乘陽分，故榮衛失守，諸病生焉。其中變化，皆由中氣不足，乃能生發耳。後有脾胃以受勞役之疾，飲食又復失節，耽病日久，事息心安，飲食太甚，病乃大作。

這段話討論內傷病的發病機理和發病過程。

“中氣”，即上文胃氣之別稱。腑為陽，臟為陰。陽化氣，陰成形。在李東垣的思維中，很多時候臟腑是陰陽、形氣的化身，並非有具體形質的實體。

“陰火”是李東垣內傷學説中很重要的一個概念，是在中氣不足基礎上內生而出的一種火熱邪氣。後文將有進一步討論。

“榮衛失守”是基於討論內傷病和外感病的區別而言。以“傷寒”為代表的外感病多是以榮衛失守起病的。

物生謂變，物極謂化。“變化”二字，指內傷病的發病和病變過程。

“後有”二字，明確李東垣筆下的內傷病有一個緩慢起病的過程。

內傷病，是在中氣不足的基礎上，陰火內生，再加飲食不節、勞役過甚等誘因而發。

概其外傷風寒，六淫客邪，皆有餘之病，當瀉不當補；飲食失節，中氣不足之病，當補不當瀉。舉世醫者，皆以飲食失節，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風寒，有餘客邪之病，重瀉其表，使榮衛之氣外絕，其死只在旬日之間。所謂差之毫釐，謬以千里，可不詳辨乎？

這段話談內傷病的治法。在與外感病治法的對比中強調二者治法的不同。

這裡的補、瀉二字，不可以理解為狹義的治法上的補與瀉。

治療外感病，並不僅僅用瀉法。同理，治療內傷病也不僅僅用補法。李東垣在這裡用補、瀉二字僅僅是基於對比、基於行文的方便。

瀉，針對邪氣而言；補，針對正氣而言。

外感病的發病是基於邪氣外侵，治療外感病，主要針對邪氣，務在祛邪；內傷病的發病是基於正氣不足，治療內傷病，主要針對正氣，務在復正。

至於如何祛邪，如何復正，中醫治法中的“八法”都可隨宜而用。

這樣理解這段文字中的補與瀉，就可讀懂李東垣，也符合臨床實際。

在治法上，以《傷寒論》為代表的針對邪氣的治療，進一步發展出以《脾胃論》為代表的針對正氣的治療，這在中醫臨床學中是具有里程碑意義的。可惜這一點多不被後學者所重視。

此外，十天為一旬。這段話中的“旬日”有特殊意義嗎？

李東垣所處的時代，沒有解熱鎮痛藥，也不能靜脈給藥，更沒有ICU病房。所有病變，大部分依賴口服湯藥來治療。針對邪氣的治法，主要是“汗、吐、下”三法，當時有河間學派的興起，可再加一“清”法。汗、吐、下、清反覆誤治，大概一個生命也只能承受旬日左右的誤治了。

另，脾胃不足之人，誤用汗、吐、下、清諸法，很快敗壞脾胃，飲食不進，大便不行或泄瀉，《難經》即有“人不食欲，七日而死”之説。

李東垣應是基於臨床實踐寫下這段文字的。

明辨外感、內傷，不是創新説、做學問的需要，是臨床的需要，是臨床選擇治法的需要。以臨床需要為基石、經得起臨床反覆檢驗的學説，是有其長久生命力的。

（作者：高建忠 山西中醫學院附屬醫院 文章來源：《中國中醫藥報》）

責任編輯: 劉璟