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強直性脊柱炎（AS）是以骶髂關節和脊柱附著點炎症為主要症狀的一種慢性進行性疾病，其病因不明，發病機制不詳。目前西醫主要以非甾體抗炎藥和糖皮質激素來緩解症狀，尚無根治的方法。由於病情複雜，重則致殘，嚴重影響患者的日常生活。強直性脊柱炎在中醫屬於痹症的範疇，早期以腰骶部疼痛為主要症狀，隨後病變表現為腰和（或）脊柱、腹股溝、臀部或下肢酸痛不適，及膝、踝、肩關節疼痛，伴夜間痛或晨起腰背部僵硬感等。

湖北中醫藥大學田玉美教授從醫執教60餘年，臨證運用陽和湯治療此病頗有心得，療效顯著。筆者跟師侍診，獲益匪淺，今將其對強直性脊柱炎的辨證論治經驗介紹如下，以饗同道。

病因病機解析

有中醫學者認為：腎虛為強直性脊柱炎的發病基礎，風、寒、濕、熱、瘀是其誘發因素。《內經》雲：“邪之所湊，其氣必虛。”故田玉美認為此病乃本虛標實之證，如《難經·二十八難》中提到：“督脈者，起于下極之俞，並於脊裏，上至風府，入屬於腦。”其病位在腰督，“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋”、“腎者，封藏之本，精之處也，其華在發，其充在骨”，筋骨病責之於肝腎，且腰督為腎府，肝腎精血不足，陽氣虧虛，腎督失充，筋骨失于溫煦、濡養，故本病以肝腎陰精虧虛，兼陽氣不足為本。

《內經》雲：“因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形……其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實，大病乃成”。腎督本虛，風寒之邪乘虛內侵脊柱、筋肉、骨節，與氣血相結，水液運作失常，痰濕內生，以寒為主者，寒性凝滯，故病疼痛。

以風邪為主者，風性善行而數變，早期可見遊走性關節疼痛，以腰骶部為主。兼濕邪者，濕性黏滯重著，可伴見腰背、肢體酸楚重著等症。

臨床觀察發現強直性脊柱炎晚期可並見關節紅腫、疼痛等症，田玉美認為六淫之中，以風、寒、濕邪為外因，熱、瘀則為病機演變過程中的內生病邪。故此病本于肝腎不足，屬本虛標實之證。

陽和湯方解

葉天士雲:“夫精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應，桂附剛愎，氣質雄烈精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣。”“血肉有情，栽培身內之精血”。田玉美認為非味厚之品無以填補骨髓，非血肉有情之品無以滋補精血，故方中重用味厚之熟地，滋補肝腎陰血，填精益髓；配以血肉有情之鹿角膠，補腎助陽，益精養血，兩者合用，溫陽養血，以治其本，共為君藥。少佐肉桂、幹姜以溫陽散寒，除陰寒凝結之證。經絡痰濕記憶體，以白芥子化痰通絡，消腫散結。同時配伍少量麻黃，宣通經絡，與諸溫和藥配合，可以開腠理，散寒結，引陽氣由裏達表，通行周身。甘草生用為使，解毒而調和諸藥。補血與溫陽並用，化痰與通絡相伍，益精氣，扶陽氣，化寒凝，通經絡，溫陽補血以治本，化痰通絡以治標。如上所言，強直性脊柱炎多屬腎督虧虛，寒濕痹阻。故用陽和湯，補腎益督，化痰通絡，方證合一，療效確切。

然根據證型的差異，方應略有加減。如關節紅腫灼熱，為寒濕痹阻，正邪交爭，內生鬱熱者，加連翹、青蒿、薏苡仁等清虛熱；如寒濕痹阻，氣血不暢，脈絡瘀阻者，加丹皮、雞血藤等化瘀通絡。

病案舉隅

案一

呂某某，男，25歲，2013年5月26日初診。

患者5年前左下肢膝關節逐漸強直、難以彎曲、灼熱腫痛。3年前不明原因出現雙側髖關節強直疼痛、活動不利，伴口乾欲飲，汗出，小便色黃，大便稀溏，日3～5次。舌紅、邊齒痕，苔黃，脈沉、細、數。醫院診斷為強直性脊柱炎。處以：熟地15克、鹿角膠15克、炒白芥子6克、肉桂3克、牛膝15克、千年健15克、雞血藤20克、五加皮10克、威靈仙15克、鎖陽10克、白芍20克、甘草6克、炒雞內金15克、炒白術20克、薏苡仁30克、丹皮15克、海桐皮15克、連翹30克。以此方為基礎進行加減，服湯劑1月，症狀基本消退，囑咐病人將上方做成膏劑，續服善後。

按：《金匱要略·中風歷節病》篇指出:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝……”患者素體肝腎陰精虧虛，陰虛火旺，故關節灼熱腫痛，腎督空虛，筋骨失養加之風濕侵襲則關節僵直，活動不利。陽虛症狀不顯，以虛熱徵象為主，治療中不可妄用溫燥，亦不可過於寒涼。因本病病位深在骨髓，非一般補肝腎強筋骨祛風濕藥所能及，故用陽和湯滋腎填精，祛風化痰。本方以熟地、鹿角膠甘溫之品為君，填骨髓、長肌肉、生精血、通血脈、強筋健骨。少用肉桂，引火歸源，通脈止痛。白芥子，利氣豁痰，散結止痛。治痹木腳氣，筋骨腰節諸痛。田玉美治療此病加用鎖陽，取其益精興陽，潤燥養筋，治痿軟之功效。用牛膝、千年健、五加皮、威靈仙、海桐皮等補肝腎強筋骨，祛風除濕；白芍配甘草，酸甘緩急止痛；同時因其關節紅腫，以丹皮、連翹清熱除蒸。全方寒熱配伍，恰到好處，虛實兼顧，故諸症得消，疾病向愈。

案二

龔某，男，35歲， 2012年10月21日初診。

患者自述肩胛、腰背、頸項酸脹疼痛，以腰背為主，夜間為甚。半年前體檢時查出強直性脊柱炎，望其形體偏胖，平素納差，大便每日1～2行、先幹後溏，四肢涼，小便調，舌暗，苔白厚，脈沉細。處以：鹿角膠15克、炒白芥子6克、幹姜3克、金毛狗脊10克、炒杜仲20克、補骨脂20克、威靈仙15克、白芍20克、延胡索15克、薏苡仁30克、雞血藤30克、肉桂3克、鎖陽10克、炙甘草6克。患者堅持服藥，謹遵醫囑，服藥共45劑，諸症緩解，形與常人。

按：該患者陽虛症狀明顯，腎督虧虛，腰府失養，骨髓不充，復受外界風寒濕邪侵襲，內虛再致虛邪賊風，內外合邪，不通則痛，故患者腰背、肩胛、頸項疼痛，田玉美説，如任其病情繼續發展，可至全身骨骼、關節疼痛難忍。脾主四肢，脾陽虛衰，不能溫煦四肢，故四肢涼。脾虛運化失職，不能運化水谷精微則大便溏；不能運化水液，痰濕盛于皮下肌腠，則形體虛胖。患者先、後天俱不足，用陽和湯溫腎助陽，祛風化痰，先、後天同治。用藥偏于溫補。因熟地甘溫質潤，性偏黏膩，有礙消化，棄之不用。以大劑量甘鹹之鹿角膠，生精補髓，養血益陽，強筋健骨；白芥子炒用，以祛皮裏膜外之痰；幹姜味辛大熱之品，發諸經之寒氣，兼可溫運脾陽；杜仲如《神農本草經》記載：“主腰脊痛，補中，益精氣，堅筋骨，強志……久服輕身耐老。”與補骨脂合用，取青娥丸之意，以補肝腎，強筋骨；白芍、甘草合用，酸甘化陰，緩急止痛。藤以入絡，用雞血藤活血、補血、通絡，骨節病日久者均可用之。全方配伍嚴謹，用藥精練，療效顯著。

（熊康 湖北中醫藥大學中醫臨床學院）

責任編輯: 劉璟