重劑白術白芍治療“陰結”便秘
中國中醫zy.china.com.cn 時間： 2014-08-21 內容來源: 中國中醫藥報
王某，男，73歲，2012年9月4日初診。
主訴：大便秘結，近3日未解。患者反覆便秘10餘年，初服通腑導瀉中西藥物，大便得解，腹脹減輕，但停服不久再次發生便秘，反覆治療10餘年。近年來便秘，腹脹症狀加重，口服通腑導瀉藥物效果差，大便幹結、排便困難，且便後腹脹無明顯緩解，並出現氣短，心悸等症狀。就診時已3日未解大便，腹脹，氣短乏力，精神萎靡，口乾，納差，形寒怕冷，寐可，舌質淡紅，苔白滑膩，脈沉細。
辨證：寒濕內蘊，兼有氣滯。
治法：溫化寒濕，行氣導滯。
方藥：白術60克，白芍60克，肉蓯蓉30克，當歸10克，檳榔6克，萊菔子30克，升麻10克，桂枝12克，桑寄生30克，川牛膝30克，烏藥6克，甘草6克。6劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。
二診：服藥1劑則大便得通，解出較多幹結大便後腹脹明顯減輕，未見氣短、心悸現象。繼服餘下藥物，服藥期間大便每日1行、質軟，雖不成形，但無稀溏，腹脹稍有減輕，精神亦稍好轉，仍乏力睏倦，飲食未見明顯增加。舌質淡紅，苔白薄滑膩，脈沉細。
此乃寒濕稍化，脾運稍行；效不更方，加大健運脾陽，補益脾氣藥物。因患者年齡較大，男子五八，腎氣衰；八八天癸竭，腎臟衰。故酌加溫補腎氣藥物，先後天並補，以斷病根。
方藥：上方加南沙參30克，茯苓20克，制何首烏30克，巴戟天20克。6劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服。
2012年11月因“外感咳嗽4天”來診，訴：服藥後大便通暢、每日1解，精神、飲食狀態明顯改善。雖停藥仍未再發。
按：《傷寒論·辨太陽病脈證並治》174條：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術湯主之。”白術附子湯中劑量為：附子三枚，白術四兩，生薑三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。方中白術量獨大，古今換算劑量至60克，且仲景在該條明確提出加如此大劑量白術是為治療“其人大便硬，小便自利”症狀，可見大劑量白術治療“陰結”便秘始於仲景。
無獨有偶，《傷寒論·辨太陰病脈證並治》279條：“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。”其中桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯中“芍藥”用量較“桂枝三兩，大黃二兩”為大，均為六兩，劑量相當於現在90克，不可謂不重。
但該條中僅雲“腹滿時痛”，腹雖滿是否應是誤下傷脾陽，脾氣不運，氣機不暢之氣滯腹滿證？曾定倫將279條與280條相參研，280條：“太陰為病脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。”本條仲景告誡若患者便利，當減大黃、芍藥用量，可知仲景279條中加大劑芍藥，是把大劑量芍藥看為與大黃同效的通便藥物。
《神農本草經》雲：“芍藥味苦平。主邪氣腹痛，除血痹，破堅積……益氣。”《名醫別錄》記載：“芍藥味酸……通順血脈，緩中，利膀胱，大小腸。”正是對經典的反覆研讀並結合臨床實踐，才使曾定倫深得仲景心法，將大劑量白術、芍藥用於體質虛弱，且寒濕濁邪內盛的長期習慣性便秘的中老年患者，其臨床效果滿意。 （重慶市中醫院曾定倫名醫工作室 邱敏整理）
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