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異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔以外的妊娠，習稱宮外孕，以輸卵管妊娠最多見，約佔95%～98%。若破裂即形成大出血，山西中醫學院附屬醫院主任醫師呂國泰救治宮外孕破裂大出血數十例，療效均屬滿意，茲介紹于後。

例1：回陽救逆為先

梁某，女，25歲，1985年6月26日初診。

患者結婚3年未孕，常帶多，少腹痛，經治漸愈，又調經助孕。停經2月，噁心嘔吐，身懶神疲，查早孕（+），欣喜若狂。後在同房時突發腹痛，劇烈難忍，陰道出血。來婦産科就診，婦檢：子宮略大，宮頸紫蘭，而且有上舉痛，搖擺痛，後穹窿飽滿，穿刺出不凝新鮮血10毫升，診為宮外孕破裂出血，病人要求中醫保守治療。

刻診：下腹脹滿劇痛，腹肌緊張，扣之濁音，壓痛、反跳痛（4+），未觸及明顯包塊。面色白光白，少氣無力，不飲不食，翻身痛劇，右側倦臥痛稍減。舌淡紫苔薄黃，脈沉細欲絕，血壓測不到，體溫不升，四末厥冷，頭汗出。

此宮外孕破裂出血，氣隨血脫，陰陽有離決之勢，危在旦夕，不能單靠輸血、輸液支援。

急擬方藥：人參20克，附片30克(先煎)，黃精30克，黃芪50克，麥冬15克，當歸15克，五味子15克。急煎服，以救其危。

又擬：丹參60克，地榆60克，仙鶴草30克，枳殼10克，廣木香10克，砂仁10克，三七6克（研衝），延胡索30克。以活血止血，祛瘀止血，引血歸經以治其本。

蓋有命才能治病，血止根本始固。二方交替各連服2劑，腹痛減，出血止，血壓回升90/60mmHg，體溫35.2℃，四肢漸溫，能進流食。脈仍沉細，舌淡苔薄白。

組方：人參10克，麥冬15克，五味子15克，黃芪50克，黃精15克，炙甘草10克，丹參60克，地榆60克，仙鶴草30克，枳殼10克，廣木香10克，砂仁10克，三七8克（研衝），延胡索30克。3劑，水煎服，早晚分服。

藥後腹痛漸減，少腹壓痛、反跳痛（±），血壓110/70mmHg，體溫36.5℃，四末已溫，能進普食，脈沉細，舌紅苔薄黃少，病情已穩定，上方去延胡索，續服3劑。

復診：腹痛止，四末溫，血壓、體溫均已正常，能進食，然食多則胃脘不適，脈細，舌紅苔薄黃。

組方：人參10克，茯神15克，白術15克，甘草10克，陳皮10克，法半夏10克，廣木香10克，砂仁10克，當歸15克，黃芪30克，桂枝10克，桃仁10克，丹皮10克，赤芍15克。10劑，帶藥回家調理。5年後隨訪，母子健康，未見異常。

例2：從癥積出血治

程某，女，24歲，1974年4月26日初診。

患者因腹痛劇烈，陰道出血收住婦科住院。婦科檢查：外陰已婚未産式，陰道、宮頸呈紫蘭色，有陳舊性血液，後穹窿飽滿，有子宮上舉痛及宮頸搖擺痛。後穹窿穿刺，抽出不凝血液，確診為宮外孕破裂出血，擬手術治療。病人家屬不同意，改為保守療法，消炎止痛，止血等周余，仍腹痛陣發加劇，陰道出血不止。邀中醫會診。

刻診：滿腹壓痛、反跳痛，下腹可觸及妊娠5月大小的包塊，大便7日未行，舌紅苔少，質有裂紋，脈弱帶數，體溫38.6℃，病人精神萎靡不振，進少量流食，面色萎黃，疲倦乏力。查血色素7.8g/L，白血球1.2×109/L，尿常規（-）。

綜合觀察，出血陰傷，瘀血久留成癥，擬養血活血，祛瘀消癥法，方用四物桂枝茯苓丸治之。

組方：當歸15克，川芎10克，赤芍15克，生地15克，熟地15克，桂枝10克，茯苓15克，丹皮15克，桃仁10克，三棱10克，莪術10克，三七6克（研衝），大黃10克(後下)。3劑，水煎，早晚分服。另外用淡鹽水灌腸。

二診：服藥後腹痛減，陰道出血少，大便得解幹糞塊8枚，知饑能食。效不更方，原方3劑，水煎服，早晚分服。

三診：腹部腫塊縮小，壓痛、反跳痛均減輕，熱退，精神好轉，能進半流食，血壓回升至100/60mmHg，舌紅苔少，邊尖有瘀斑，脈細澀。擬上方去生大黃、三棱、莪術逐瘀破癥之品，加丹參30克，地榆30克，仙鶴草15克，黃芪30克，活血止血，益氣養血之藥。5劑，水煎服，早晚分服。

四診：腹部腫塊繼續縮小，恥骨聯合上方可觸及，重按則痛，反跳痛（-），陰道出血止，脈細弦，舌紅苔少，精神漸佳，飲食復常，二便自調。

擬上方再加養血藥枸杞子15克，桑葚子15克。續進10劑，帶藥出院。隨訪3年後生子，健康如常人。

按： 宮外孕是因輸卵管病變或發育異常致受精卵于子宮腔以外的部位著床發育形成的異位妊娠。其孕卵逐漸發育成長，致所在部位破裂出血（大多在輸卵管）形成內出血。初期當用活血止血法，止血而不留瘀為宜。用丹參、地榆、香附、廣木香、枳殼、三七之類藥。後期腹腔內形成血腫性包塊，常用桂枝茯苓丸加三棱、莪術、三七、酒大黃之屬，活血祛瘀法。

二例病人初看相似，細看不同

例1病人，病發急劇，突然腹痛劇烈，陰道出血。問之，曾有婦科炎症致不孕，經治炎症漸愈，停經兩月，早孕（+），故首先考慮宮外孕；婦查結果支援宮外孕診斷，又後穹窿穿刺出不凝血液，故診為宮外孕破裂無疑。

因其出血量多，出現了出血性休克，血壓測不到，體溫不升，四肢厥冷，脈微欲絕，一派危象，故先救命，投參附東加味，與活血止血方藥交替服用。可喜病人年輕抗病能力較強，藥服各2劑即有轉機，腹痛減，出血少，血壓回升。

病例2雖也是宮外孕破裂出血，但中醫接診時已經用西藥治療周余，所出之血已瘀結成塊，成為癥積，故以癥積出血案治之，用桂枝茯苓丸加味。桂枝茯苓丸出於《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治第二十》其曰：“婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。用桂枝、茯苓、丹皮（去心）、芍藥、桃仁（去皮尖，熬）各等分，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。”

桂枝通血脈，茯苓安正氣，芍藥調營，丹皮、桃仁活血化瘀，合而用之，實為祛瘀化癥的小劑；特別是煉蜜為丸，每服1~3丸，劑量很小，使下癥而不傷胎。此處改為湯劑，祛瘀化癥，不須安胎也。出血時久，已成癥積，故較合拍，效果較好。但若為新鮮出血者恐非所宜，尤其三棱、莪術類峻猛的破癥化瘀藥更為不宜。

故三診時癥塊縮小後即去三棱、莪術，而加活血止血的丹參、地榆、仙鶴草類。蓋活血止血有三大作用：一使血歸經，二使瘀化為水，三是加強細胞吞噬作用，使其污濁水液加速吸收。桂枝茯苓丸，兼具其功。

據報道：桂枝茯苓丸中，桂枝通陽化氣，通經活絡，增加白細胞的吞噬作用，增加血管的通透性，一使出血歸經，二使瘀血化為水而被吞噬而吸收之。丹皮、芍藥、桃仁助桂枝活血，引血歸經，以達止血之目的，再加三棱、莪術類破血化瘀之品，使瘀血化水加速形成，三七祛瘀止血以生新血，合之該方則活血止血 ，破瘀化癥。是治癥積出血的良方。

宮外孕初破裂出血，切不可用膠黏類止血藥，若用則出血凝成症瘕，祛之則費時日也。曾遇1例宮外孕初破裂出血之例，因其身虛，血色素過低，用阿膠類止血，形成瘀血包塊，改用活血祛瘀藥3月，包塊始祛，2年後月經始常，而後妊娠生子。可説是個教訓。（呂慧玲/文 山西中醫學院）

責任編輯: 劉璟