5月8日，湖州市因公立醫院改革成效較為明顯，獲國務院辦公廳督查激勵。

　　《國務院辦公廳關於對2019年落實有關重大政策措施真抓實幹成效明顯地方予以督查激勵的通報》，對2019年落實打好三大攻堅戰和實施鄉村振興戰略、深化“放管服”改革優化營商環境、持續擴大內需、推動創新驅動發展、保障和改善民生等有關重大政策措施真抓實幹、取得明顯成效的213個地方予以督查激勵，相應採取30項獎勵支援措施。2020年在公立醫院綜合改革中央財政補助資金分配中，湖州將得到傾斜，獲得獎勵資金500萬元。

　　有人説，公立醫院綜合改革，是深化醫改最難啃的“硬骨頭”。改革過程中有機遇，更有痛點與難點。

　　湖州市公立醫院綜合改革改了什麼？醫患獲得感如何？記者走進這裡，對市、縣、鄉、村四級公立醫療機構進行近距離觀察。

　　記者發現，在湖州，度量這項民生改革成效的人，是老百姓與醫務人員。改革所帶來的，是更低的醫療費用、更高的就醫效率，和醫患雙方更強的獲得感——

　　一      醫藥費用怎麼降

　　橫向控金額 縱向改觀念

　　與所有市級醫院一樣，湖州市中心醫院的門診大廳格外忙碌。來去匆匆的人們幾乎不會注意到，在他們的就醫過程中，一個無形的“杠桿”，發揮著控藥費的巨大作用，並且在潛移默化地改變著人們的就醫習慣。

　　採訪中，記者偶遇了正在心內科病區辦理出院手續的劉華興，他手中一份由醫生開出的藥品清單上，只有一兩種維生素，價格也非常實惠。“作為一個‘老病號’，過去我習慣於有時間就上醫院打點滴、開些藥，現在我也改了。”

　　但在醫院藥學部主任沈特龐的記憶裏，十多年前，心血管內科病房的藥費長期佔據“全院第一”，他曾拉出對帳單逐一核實，發現大量的費用花在了當時深受百姓信賴的參麥注射劑等輔助類用藥上。

　　這一明顯的變化，源於幾年前，國家要求嚴格控制公立醫院藥佔比。藥佔比，顧名思義，是藥品費用佔醫療總費用的比例。在以破除以藥養醫、降低用藥負擔為主要目的之一的公立醫院改革中，這一指標被認為是一把極為重要的“尺規”。

　　數據顯示，2015年到2019年期間，湖州市中心醫院藥佔比由39%降至25%。這個比例是如何降下來的？在與藥品打交道長達36年的沈特龐眼裏，這14個百分點的背後，對於一家醫院有不可取代的意義。

　　“藥品不是商品，它必須回歸到治病救人的本位上，老百姓也無需為過度用藥買單。”沈特龐回憶道，最初啟動藥佔比改革時，醫院首先向不合理的藥品結構“動刀”——“砍”掉在臨床上被認定為“可用可不用”的輔助類用藥，和易産生耐藥性的抗生素類藥物。

　　變化也在悄然發生——

　　橫向看，控的是金額。根據醫院2014年的數據顯示，半年度使用量排名第一的“注射用頭孢西丁鈉”，每支售價為22元，半年總費用高達406萬元。醫院使用量前十的藥品中，抗生素達4種，輔助類用藥1種，這些費用對醫保而言無疑是沉重的負擔。

　　縱向看，改的是用藥理念。記者又找出2020年的半年度用藥量，排名前二十的藥品中，只有2種必要的抗生素，並無一種輔助類用藥。越來越多像劉華興一樣的患者，對合理用藥品有了正確的認識，從而健康素養得以提升。

　　藥品的使用有了合理把關，重復、過量的檢查又如何控制？這幾年，長興縣人民醫生的電腦裏，都安上了一個“聰明”的軟體，當醫生們給患者開具檢查單時，這個軟體會時不時強制提醒“重復檢查”“已檢查”，為的是讓患者少跑腿，節省不必要的檢查費。

　　這些電腦的背後，是長興縣衛健局裏一個強大的“智慧大腦”。這個名為“長興縣區域醫療健康資訊平臺”的系統，能夠實時監測全縣域內的公立醫療機構，僅2019年一年，就合計提醒醫生重復檢查31萬次。

　　有人曾這樣總結公立醫院綜合改革的目的：花更少的錢，買更好的藥，看更好的病。在湖州基層，這樣的改變也正在發生。

　　“我患高血壓多年，再也不用跑到縣醫院開方買藥了。”德清縣乾元鎮社區衛生服務中心的取藥窗口前，患有糖尿病的居民黃強出示相關證件和處方後，免費領走了一盒“鹽酸二甲雙胍緩釋片”。正在值班的全科醫生夏小紅告訴記者，藥方目前開設一個“慢性病免費用藥”專櫃，共有7種慢性病藥物可供相關居民免費使用。

　　居民不出錢了，這筆費用由誰出？“慢性病患者、財政、醫保三方共同出資，我們建立了一個資金池，在藥方配備了常用的慢性病藥物，只要是社區內的慢性病患者，都可以免費取用。” 乾元鎮社區衛生服務中心負責人張寅剛説。

　　設立慢性病免費藥櫃的動力，源於壓力。在乾元鎮社區服務中心的服務轄區內，65歲以上的老人比例不斷提升，高血壓、糖尿病患者的數量也在明顯增多。張寅剛認為，在“減輕患者用藥負擔”的改革趨勢下，即便是村一級的公立醫療機構也不能“缺位”。

　　2018年起，德清縣乾元鎮社區衛生服務中心上轄的乾元鎮衛生院，成為了德清縣武康健康保健集團的醫共體成員單位，縣-鄉-村三級醫療網路就此構建。原本藥品不夠齊全的社區衛生服務中心，與縣級醫療機構統一了藥品目錄……改革的不斷深化，讓這裡的百姓享受了“家門口取藥”“免費用藥”的便利。

　　二      就醫效率怎麼提升

　　砍付費環節 看完一次付

　　在湖州人的記憶裏，2018年以前，到醫院看病很“磨”人：樓上樓下地跑著排隊、掛號、看診，再次排隊、交款，取藥時又是新一輪的排隊、等藥……有人數過，上一趟醫院需要10多個固定流程，“看病煩”成了困擾患者的首要難題。

　　這些延續了幾十年的就醫流程還能再改變嗎？在湖州市衛健委規劃資訊處副處長楊旭成的記憶裏，2018年的湖州公立醫院就醫流程中已經不乏智慧化手段，然而醫院收到的各類看病耗時的投訴依然不斷，要順應老百姓要求，只能從這些看似“一個都不能少”的固有環節著手。

　　一項應百姓呼聲而生的改革開始了。“老百姓上醫院追求的不是‘買賣’，而是更為優質的服務。要精簡就醫環節，就從‘砍’掉付費環節開始。”楊旭成回憶道，一年多前，大街上越來越風行的網約車啟發了相關部門，先服務後付費的理念才是真的以用戶為中心。2018年8月，全新的“醫後付”模式在湖州誕生。老百姓能夠享受到“看病全記賬、看完一次付、離院手機付”，將門急診過程中原來平均付費2到3次的頻率，減少到了只付1次，徹底顛覆了傳統就醫習慣。

　　記者在湖州各級公立醫院採訪時發現，“醫後付”的理念已經深入人心。在湖州市中心醫院門診6樓，長興市民陳楚行剛帶80多歲的老父親看完皮膚科門診。他在完成掛號、就診、檢查、取藥等流程後，僅在醫院的自助機上支付一次，就完成了所有費用的結算。“現在上醫院，基本半個小時就能完成所有檢查。”

　　據湖州市衛生健康委統計，目前，湖州市5家市級醫院、22家縣區醫院、19家鄉鎮衛生院使用“醫後付”累計達317萬人次，減少排隊951萬次，減少排隊時間50萬小時。到今年5月底，湖州全市20家二級及以上醫院高峰時期門診現場排隊平均時間已從2018年的15分鐘減少為2.72分鐘。2019年，這一服務模式在全省推廣。

　　就醫效率的提升，令住院患者也受益匪淺。“有沒有糖尿病、高血壓？以前有沒有住院經歷？”記者抵達長興縣人民醫院門診二樓南側的“入院準備中心”時，4名專職護士正耐心地與患者交談，並在一張檢查項目指引單上勾選必要的入院檢查項目。

　　這是長興縣人民醫院為住院患者提高效率的“第一步”——醫院門診辦護士金申申告訴記者，以前患者入院後，光檢查就要花上幾天時間。這個一站式預約中心，把入院檢驗檢查流程前移至院前，相當於為患者騰出了一張張“虛擬床位”，縮短了患者住院時間，加速了床位的流轉。

　　住院能有多高效？記者又來到醫院的日間病房，來自安徽宣城的宋大媽剛剛在這裡做完右眼的白內障手術。上週五她在“入院準備中心”完成了所有術前的檢查，並預約了這週一上午的手術。手術後觀察了兩個小時，她就回家了。在這家縣級醫院，目前已有包括眼科、泌尿外科、疼痛科等在內的109個病種被列為日間手術病種，2019年日間手術量佔比達21%。

　　“將患者就醫流程再造，平均住院天數從2018年的8.1天下降到現在的6.72天。這對於合理利用醫療資源、緩解就醫難很重要。”長興縣人民醫院醫務部主任王慧説，更重要的是，住院時間的“壓縮”，最終也為患者節省了費用。

　　患者住院時間短了，醫療服務品質會不會跟著下降？帶著這樣的疑問，記者走進了長興縣人民醫院胃腸腫瘤外科。科主任吳偉宏向我們展示了一位胃癌病人的臨床路徑，簡單地説就是針對某一種病的規範化治療過程。“用藥、手術、出院全都有了更嚴格的標準，避免了不同醫生之間的個性化差異。加上多學科腫瘤中心建設、加速康復外科理念的植入、腫瘤病人綜合治療模式等，實現了效率、品質雙提升。”吳偉宏説。

　　在湖州基層，就醫效率也在同步提升。通過逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療理念正在方便百姓。

　　近日，家住安吉縣山川鄉的石傑峰在勞作後犯了腰疼的老毛病。這一次，他沒有像往常一樣急著趕往縣城，而是在家庭醫生趙虎的建議下留在“家門口”看專家。

　　恰逢安吉縣人民醫院康復醫學科專家潘宇曉到山川鄉衛生院（縣人民醫院山川分院）坐診，他通過該縣的雙向轉診系統，幫助石傑峰預約了縣人民醫院的核磁共振檢查，並直接住院手術治療。半個月後，石傑峰又通過雙向轉診平臺，選擇到社區康復治療。“現在看病真的很省心，整個過程醫生都幫我安排好了，非常貼心！”石先生為潘醫生和趙醫生豎起大拇指。

　　2018年，安吉縣成立了三個縣域醫共體集團，縣級醫院專家定期到鄉鎮坐診，實現了縣域內醫療資源的共用共用。2019年，山川院區門診量較去年同期上漲了22%，區域內就診率提高13%左右。

　　三      醫患有無獲得感

　　叫停過度用藥 提升診療價值

　　有這樣一道選擇題，如果醫保能夠承擔的總額有限，那麼老百姓是願意購買過量的藥物、檢查，還是買到更優質體面的醫療服務？大多數人選擇了後者。

　　醫藥衛生體制改革的目的之一，就是要改變不合理的收費結構，把錢花在刀刃上。換句話説，就是用於體現醫生的勞務價值。

　　其實，湖州市中心醫院“千方百計”降低藥佔比，還有另外一層深意。以過去的一年為例，全院總收入為12.96億元，藥佔比同比下降2.61個百分點，相當於讓出3382.56萬元藥品空間。這些節省下來的醫保基金，去向了哪？

　　醫院呼吸內科主任醫師華鋒明顯感受到，現在的工作更有尊嚴、更有勁頭了，經過新一輪的醫療服務價格改革之後，醫院專家門診的診次費用，由20元提高到了30元。疫情期間，呼吸內科室變得尤為忙碌，每個門診日的工作都排得滿滿噹噹。“能夠提高我們的診療服務費，我覺得自己的辛苦得到了肯定，工作變得更有意義。”

　　這種騰籠換“醫”的方式，不僅有效叫停過度用藥的行為，也順應了全社會關於提高醫務人員獲得感的呼聲。

　　公立醫院改革的獲得感，還輻射到了鄉鎮衛生院。湖州市近年探索的“城市醫共體”建設，將吳興區八里店鎮中心衛生院和湖州市第一人民醫院結為“一家人、一盤棋、一本賬”的共同體。基層醫生成為改革紅利最直接的獲益者之一。

　　2012年，全科醫生費嵐從一個村衛生站轉崗至八里店鎮中心衛生院工作，這些年，基層衛生事業的發展也給她的職業生涯帶來新契機。“村裏的工作相對單純輕鬆，我常常覺得自己在學校裏學的本領沒有施展的空間。”她説，衛生院這些年得到市級醫院的幫扶之後，技術水準、就診人群都發生了變化，在這裡能處理更複雜的病種，跟著市級醫院的專家查房看診，自己得到了二次成長的機會。

　　基層醫療衛生機構的“轉型升級”，既讓費嵐這樣的醫生“上得去”，也促使了一些醫生“往下走”。幾年前，德清縣人民醫院呼吸內科主治醫生吳崢明感受到了發展的瓶頸，他向醫院提出到醫改最困難的地方去“試試水”。

　　記者見到吳崢明時，他已經是德清縣阜溪街道社區衛生服務中心的院長。這座四層小樓已經一改過去基層衛生院缺醫少藥的窘境，從門診大廳到醫生診間到住院病房，全都安裝了智慧化的設備。這位縣級醫院來的醫生，也將更新的技術和理念輸入到這裡。

　　而更讓吳崢明感到驕傲的是，去年，他與服務中心的醫生們共同完成了省級課題“縣域健康共同體內家庭病房管理研究”，實現了湖州地區省級基層科研項目“零的突破”。

　　“開弓沒有回頭箭。近年來，湖州市的公立醫院綜合改革取得了不錯的成效，為全省各地樹立了樣板。但改革的路上依然會面臨新的問題，需要各方合力共同破題。”省衛生健康委相關負責人告訴記者，在這個關係到千家萬戶的民生賽道上，要談論的不是輸贏，而是共贏。   （文內患者均為化名）

來源： 浙江線上    | 撰稿：陳寧 徐坊 通訊員 胡華成    | 責編：汪傑菲    審核：張淵

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