湖南省芷江侗族自治縣

芷江位於湖南省西部，雲貴高原東緣，因屈原《楚辭·九歌·湘夫人》中的佳句“沅有芷兮澧有蘭”而得名。區域面積2099平方公里，轄5鎮23鄉，總人口39.02萬，居住著侗、漢、苗、土家等25個民族，侗族人口占58.9%，屬少數民族縣、省級貧困縣、革命老區縣和比照西部開發縣。全縣共有醫療衛生機構372家，其中縣直醫療衛生單位8家（縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院、縣紅十字會醫院、縣疾病預防與控制中心、縣衛生監督所、縣農醫辦、縣衛校）。鄉鎮衛生院28所，村衛生室291所，民營醫院1家，個體診所44所。全縣實際擁有病床數1480張，其中縣級醫院927張、鄉鎮衛生院523張，民營醫院30張。在改革大潮中，芷江人敢為天下先，在改革創新上求突破，在服務民生上求創新，醫療衛生工作以發展為主題，以改革為動力，以農村衛生工作為重點，以實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”為目標，著力破解老百姓“看醫難、看病貴”問題。在懷化市率先實行了系列改革，實現了一個又一個第一：第一個實施新型農村合作醫療的縣；第一個完成鄉鎮衛生院改造項目建設的縣；第一個實施國家基本藥物制度的試點縣；第一個産科建設達標的示範縣；第一個為農民建立電子健康檔案的縣；第一個把國家基本藥物制度延伸到村衛生室的縣；第一個完成農村婦女“兩癌”普查並獲得品質全省第一的示範縣；第一個實行鄉村醫生簽約服務的縣；第一個實行門診看病十元模式的縣。被省人民政府參事室命名的醫改“芷江模式”，受到了省市領導的高度關注，並作為成功經驗在中國健康報、湖南日報、大眾衛生報等媒體報導。

一、健全縣、鄉、村醫療服務網路，構建30分鍾醫療服務圈。

解決看病難，首先要讓百姓有地方看病，關鍵在於構建結構合理、重點突出、網路健全、保障有力的醫療衛生服務體系。近年來，芷江致力編織以縣級醫院為龍頭，鄉鎮（中心）衛生院為重點，村衛生室為基礎的三級醫療衛生服務網路，全力打造30分鍾醫療服務圈。為此，投資近8000萬元的縣人民醫院新住院大樓已投入使用，投資近3000萬元的縣婦幼保健院整體搬遷前期準備工作已完成。鄉鎮衛生院第二輪改擴建項目正如火如荼進行，現已完成14個衛生院的建設任務。55個高標準村衛生室已投入使用，明年將再建41個標準化村衛生室，5年內將完成全縣302個村衛生室的標準化建設。

2013年芷江又率先實行鄉村醫生簽約服務，讓老百姓擁有自己的“家庭醫生”。即由村民自願簽約，自願選擇鄉村醫生，鄉村醫生作為簽約服務的第一責任人，為簽約老百姓提供一般常見病、多發病的診療服務，接受農民監督。截止目前，全縣已簽約農戶74294戶，簽約人口270336人，簽約率96.5%。

二、實施國家基本藥物制度，著力化解群眾看病難題

2010年2月1日，芷江作為湖南省36個實施國家基本藥物制度的試點縣市區之一，在懷化率先啟動了國家基本藥物零差率銷售試點工作。改革五年多來，無論從政治效益、社會效益還是經濟效益等各方面都已取得了階段性成果，已初步形成了：政府主導、衛生主管、財政保障、部門配合的管理格局；“核定任務、核定收支、績效考核補償”的政府補助原則；“財務集中核算，收支兩條線管理”的財務管理制度；“完善分配激勵機制，嚴格工資總額管理，實行以服務品質、崗位工作量和群眾滿意度為主”的綜合績效考核和崗位績效工資制度；以及“各司其職、部門協同”的監督網路等工作模式。這個模式也被湖南省政府參事室稱為“新醫改芷江模式”，在全省推廣。醫改“芷江模式”也得到了新華社、央視相關媒體、健康報、湖南日報、大眾衛生報、懷化日報等媒體的高度關注，他們專程到芷江進行採訪，並做了專題報道。醫改也使鄉鎮衛生院出現了“四降四增”的喜人局面：即藥品價格在原來基礎上下降46.7%、門診次均醫療費用下降、降幅達18%、住院次均醫療費用下降，降幅達16%、藥品費用在整個醫療費用的比例由61%下降到38%，而門診人次增長21%、住院人次增長10%、醫院醫療收入增長27%、職工工資增長22%。2011年芷江又大膽決策在鄉鎮衛生院探索“免費醫療”新路子，從10月23日開始在全縣實施參合農民鄉鎮衛生院住院基本醫療全免費制度。即將參加新農合農民住院起付線定為100元，補償比例由以前的85%提高到100%，國家和省公佈的基本藥物費、一般檢查費、治療費、手術費、普通床位費、護理費、內置材料費實行全報銷。2011年12月31日，芷江開始在村衛生室實施國家基本藥物制度，在全市率先實現了國家基本藥物制度的全覆蓋。在村衛生室的管理上，2012年芷江推行鄉、村醫療服務體系一體化建設，實行“六統一”和“六有”的管理模式，即機構統一設置、人員統一調配、藥品統一調撥、財務統一監管、工作統一考核、制度統一上墻；看病有登記、發藥有處方、收費有依據、進藥有憑證、收支有明細、傳染病有報告。由鄉鎮衛生院對口管理村衛生室，為村衛生室提供零差率銷售的基本藥物。目前，芷江28所鄉鎮衛生院和257所村衛生室已全部實施國家基本藥物制度，實行了統一採購、統一配送、統一管理、集中支付的藥品“三統一、一集中”政策；

三、門診10元看病模式，有效緩解人民群眾看病貴問題。2014年，芷江在鄉、村兩級醫療機構普遍推行門診看病10元模式，即參合農民在鄉鎮衛生院、村衛生室看病，10元以下據實繳費，10元以上參合農民交10元，農醫辦按每人次分別給鄉衛生院、村衛生室補助30元、20元，超出部分由醫療機構承擔，結余部分獎勵給醫療機構。為擴大老百姓門診10元模式的知曉率，統一製作了門診10元模式的宣傳牌，並懸挂在在28個鄉鎮衛生院和257個村衛生室最醒目的地方。門診看病10元模式的推行，一是使病源得到了合理的分流，真正實現了“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”的醫改目標。據統計2014年1—12月全縣鄉鎮門診人次305781人次，比去年同期增加了173791人次。鄉鎮衛生院住院人次21514人次，比去年同期降低了1772人次。二是有效控制了門診醫療費用不合理無序增長現象。通過推廣門診10元看病模式，避免了醫生開大處方，醫療機構與醫生主動參與控制門診費用，減輕了農民負擔。2014年1—12月全縣門診處方值31.56元，比去年同期降低了16.8元。三是合理解決了村醫生的生存問題。以前，大部分參合農民在村衛生室就診未能進行補償，村衛生室的業務量急劇下降，村醫生收入大幅減少，部分村醫生的生存難以維持。門診10元模式推行後，村衛生室的業務得到回升，收入得以增長，穩定了村醫生隊伍。

四、建機制、著力提升服務能力。

一是建立了醫務人員培訓的長效機制。2014年在全縣各醫療機構統一安裝了“24小時醫學頻道”學習軟體，要求各醫療機構每週組織醫務人員在24小時醫學頻道學習一次，每個季度進行一次集中考核，以提升醫務人員的業務能力。同時恢復了縣衛校，將衛校作為鄉、村醫生的培訓基地。對全縣的鄉村醫生進行了摸底，為每位鄉村醫生量身定做了培訓計劃。11月14日第一期鄉村醫生培訓班正式開始，50名鄉村醫生將進行為期50天的業務培訓。培訓內容除理論學習外，更注重實踐技能的操作。學員將跟班人民醫院、中醫院副主任醫生。

二是建立了鄉村醫生補償的長效機制。從六個方面切實解決村醫生待遇。一是公共衛生服務均等化經費，按服務人口每人9元補助給村醫生。二是縣財政按每村每月300元補助村醫生。三是基本藥物制度按每村4000元對村醫生給予補助。四是藥品零差率按藥品的15%補助給村醫生。五是農村合作醫療診療費對村醫生按每張處方給予4元補助。六是為村醫生購買社保，解決他們的後顧之憂。要求縣直醫療機構按參合農民住院總額的5%補助鄉村醫生，其中鄉鎮佔40%，村醫生佔60%。用這筆資金為村醫生購買社保。

三是建立了縣直醫療單位對鄉鎮衛生院對口幫扶機制。出臺了《縣直醫療機構對口支援鄉鎮衛生院實施方案》，要求縣直醫療單位派駐的人員必須為主治醫生以上職稱（含主治醫生）。派駐醫生在趕集日必須在鄉鎮衛生院進行坐診、查房、培訓工作。同時充當縣、鄉兩級醫療機構的聯絡員，建立轉診的綠色通道。

四是建立了縣、鄉、村醫療機構轉診機制。為真正實現“小病不出村、常見病不出鄉、大病不出縣”的目標，切實解決老百姓看病難、看病貴的問題，2014年芷江規範了縣、鄉、村醫療機構轉診機制。四個縣直醫療單位與28個鄉鎮衛生院簽訂了轉診互助協議。鄉、村兩級醫療機構及時將病人轉診到縣級醫療機構，縣級醫療機構按參合農民住院總額的5%補助鄉、村醫療機構。其中鄉鎮佔40%，村衛生室佔60%。據統計，2014年，我縣縣級住院人次21917人次，比去年同期提高了4239人次。

五、新農合穩步運作，惠農力度不斷提高。

2005年該縣率先在全市開展新型農村合作醫療試點工作。新農合運作10年來，實現了政府得民心、農民得實惠、衛生得發展的多贏目標，在一定程度上緩解了農民因病致貧、因病返貧的問題。新農合的整體工作成為了全市新農合製度的典範，為在全市乃致全省推進新農合工作提供了有益的借鑒。2006年被評為湖南省新型農村合作醫療先進縣，受到省人民政府的表彰和獎勵。10年來參合人數、籌資額不斷增加，參合率大幅提高。2014年參合人數301728人，參合率99.2%。保障水準、補償比例全面提高，受益面不斷擴大。實行了農村孕産婦縣鄉住院分娩基本醫療全免費，五保戶、百歲老人在縣鄉兩級住院全免費。參合農民“白內障”手術全免費和兒童先天性心臟病住院治療免費政策。擴大了32種重大疾病救治範疇,將重大疾病報銷比例提高到80%,最大限度地保證了參合農民的利益，有效緩解了農民“看病難、看病貴”的問題。

六、切實落實公共衛生服務，讓群眾加強預防措施少生病。

2009年以來，芷江積極引導鄉鎮衛生院變經營者為服務者，變坐等服務為進村入戶服務，變有償服務為無償服務，全面啟動了以城鄉居民健康檔案為主要內容的基本公共衛生服務和國家重大公共衛生專項服務項目。並提出了“領導重視、逐級培訓、掌握標準、明確職責、積極推進、全程督導”的工作方針，定期組織基層醫務骨幹進村入戶免費開展健康體檢，建立電子健康檔案，對慢特病人進行跟蹤管理。現已初步形成了“政府導向、合同管理、鄉村一體、績效考核、績效支付”的基本公共衛生服務模式。2014年，芷江已為332661人建立了居民健康建檔，電子、紙質建檔率均位於全省前列。發放宣傳資料120482份，宣傳欄內容更新308次，開展公眾健康諮詢活動344次，舉辦健康知識講座380次。老百姓對公共衛生服務滿意度達95%。