葛延風:公立醫院改革及社會辦醫若干問題

國務院發展研究中心社會發展研究部部長—葛延風  

今天我們這個論壇主要是講服務創新，我想利用這樣一個機會談一點跟這個稍微有點距離的東西，主要談改革的東西。醫藥衛生體制改革涉及很多，我今天簡單談談關於公立醫院改革以及大家所關注的社會辦醫的問題。

大家都知道，從2009年3月份，我們啟動這一輪醫改以來，我們在若干個重點領域都取得了很大的進展。公共衛生、基層服務體系建設、基本藥物，尤其是醫保，三項醫保，當時提的五項任務當中，有一項任務是試點，就是公立醫院。公立醫院經過這麼幾年不能説沒有進展，但是整體相比其他領域的改革，公立醫院的改革有些滯後。一個是它的試點沒有全部推開，我們只是全國17個試點城市，加上一部分省份選擇了一部分省內的試點。多數地區的多數醫院並沒有啟動真正意義上或者全面的改革。另外，既是搞了改革的那些地區有一個特點，就是地方主導，改革的方式重點差異很大。比如有些地方立足於産權改革，有些地方更多的是怎麼來採取比如提升服務品質，改革服務模式。還有地方比如管辦分開等等，各地差別很大。

那麼，從總體上看，由於公立醫院的改革涉及的內容非常複雜，有些真正的體制、機制問題還沒有完全的得到扭轉。所以，現在很多的矛盾和問題仍然很突出。比如説，我們絕大部分的公立醫院仍然不得不以經濟利益為第一目標，醫患關係總體上仍然還很緊張等等。而且在關於公立醫院下一步怎麼改的問題上，社會各界，包括理論界、學術界分歧也比較大，到現在在很多具體問題上，沒有一個統一的共識。

那麼，現在回過頭來我們要考慮一個問題，就是公立醫院出現各種矛盾和問題到底主要引起的因素是什麼？其實對這個問題，社會各界有不同説法，也有很流行的觀點。比如“以藥補醫”，大家認為“以藥補醫”是影響公立醫院發展的最核心的問題。“以藥補醫”問題大不大，確實非常大，有的學者認為“以藥補醫”是醫院向政府讓步公立醫院稅收權。然後通過“以藥補醫”醫院確實可以很邊界的獲得利潤。而且在這種情況下，我們服務系統更傾向於高價藥。正是由於它影響非常大，所以很多人認為“以藥補醫”是核心問題，了“以藥補醫”，公立醫院改革就能實現突破了。

我個人覺得這種觀點是值得我們進一步的進行分析。首先，“以藥補醫”在五六十年代，七十年代，八十年代一直存在，為什麼那個時候沒有問題，現在有問題了。核心問題是那個時候的藥品收入，醫院的收入和醫生收入沒有關聯，反過來在現有的框架下，你解決了“以藥補醫”，如果醫院沒有其他的資金來源，他就會“以手術補醫”、“以檢查補醫”。一定會有別的辦法，我覺得它影響很大，但是不是核心問題。其他的比如支付方式的問題，也就是到現在為止，醫院仍然是按項目付費，沒有問題。我們傳統的在改革初期，包括七八十年代，也是按項目付費的，也沒有問題。但是，如果在現有的投資和框架不變的情況下，即使按項目付費不搞了，可能就會出現另外的情況。比如推委病人，只有這樣醫院利益才能最大化，當然還有其他的原因，都需要我們認真分析。

到底影響公立醫院的核心問題是什麼？我個人的觀點，過去在很長一段時期裏面，我們在公立醫院發展方面，簡單的套用了經濟領域和企業改革的做法，那構造政府投入不足，讓醫院去掙錢，掙了錢以後，醫院自由支配，而且掙的錢跟醫務人員的收入掛鉤。這樣導致的直接結果是醫務人員的利益和老闆的利益發生了對立。如果讓醫務人員利益最大化，讓醫院受益最大，醫生收益最大，在現有的模式下，其實辦法很簡單，就是老百姓多生病，多吃藥，多檢查，多手術，病人越多，吃的藥越多，做的檢查越多，我們醫院受益最大。但是，這樣醫院利益最大，老百姓利益受損。反過來在現有的框架下，如果讓老百姓的利益最大化，不該吃的藥不吃，讓老百姓盡可能少生病，不生病，不該吃的藥不吃，不該做的檢查不做。在現有的籌資框架下，醫務人員的權益就得不到保障，問題出在這兒。