浙江醫院改革：醫改路上一步一個腳印

有人説，步入深水區的醫改，已經“摸不著石頭”，下一步該往哪走，需要頂層設計的指引。對於是否要加快醫改的節奏，浙江省並不心急，他們説，除了要方向正確外，改革還需要定力，把眼光放長遠，探索出符合自身實際的特色路徑。

財政保障合理虧損

浙江省的調查顯示，依靠價格調整，公立醫院平均的藥差補償率為80%多。但由於醫院業務特色不同，同樣的價格增長，實際的補償率卻並不相同，尤其是藥品依賴程度高的傳染病醫院、中醫院等，要度過改革的陣痛，必然需要財政補助的支撐。

作為第二批公立醫院改革國家聯繫試點城市之一，紹興市通過建立普惠式和傾斜性政策，對各類醫療機構的合理虧損予以補償。按照測算，價格調整後，該市8家市級公立醫院需自行消化政策性虧損2000萬元。為此，市財政在原有基礎上每年增加2000萬元的鼓勵性補償，根據群眾滿意度、控費等50項指標，通過績效考核予以分配。

紹興市衛生局副局長王宏達介紹，醫務人員每人每年2.5萬元的“五險一金”，由原來的市、區兩級財政差額補助改為全部承擔;對於醫院承擔公共衛生服務項目的人員，財政再按每人每年4萬元撥付單獨經費。此外，針對中醫、傳染病、精神疾病等專科醫院，按照每床日20元的標準額外補助。

據統計，2013年，除基本建設、大型設備外，紹興市財政對8家公立醫院的補助達2億多元。通過價格調整和財政補償，紹興市沒有一家公立醫院因取消藥品加成出現經濟困難，各級公立醫院都走上了良性的發展軌道。

早在2011年年底就啟動了綜合改革的紹興市中心醫院院長馬高祥對記者説，醫改前，該院每年的政府補助為300萬元，改革後增至3000多萬元，有財政托底，醫院沒有太大壓力。

為了讓公立醫院輕裝上陣，桐鄉市把補償重點放在了債務化解機制上。該市衛生局副局長曹建偉介紹，桐鄉市共有8家市級公立醫院，不僅種類齊全，發展也較早，在“十二五”期間就基本完成了基建。

桐鄉市規定，因基本建設等形成的貸款本金及尚未支付的工程款項由市財政按60%予以補償、貸款利息的60%由市財政以借款形式給予補助，其餘部分，允許衛生系統通過閒置資産置換予以化解。

然而，在財政投入加大的同時，縣級以上公立醫院的業務量也在快速增長。桐鄉市第一人民醫院院長唐建良對記者説，通過價格調整，該院去年的補償率僅為81.86%，為控製成本，只能控制人手，現有職工不得不超負荷工作，醫務人員真的太辛苦了。“能吃上飯，但要想吃好飯還任重道遠。”

優質資源逐級下沉

日前，記者在淳安縣第一人民醫院採訪時，浙江省人民醫院普外科主任趙大建正在開展一台肝臟手術。患者家屬對記者説，我們原本要到杭州去做手術，但聽説省裏的醫生就在這裡出診，沒必要再跑遠路，留下來做我們一樣放心。

浙江省人民醫院院長助理、淳安縣第一人民醫院院長兼法人代表張威介紹，自去年7月開始，浙江省人民醫院全面託管淳安一院，雙方合作期限暫定8年。為了實現就醫人口外流比例逐年下降、醫院等級水準提升的託管目標，省人民醫院首批共派駐21名醫生，其中18人擁有副高以上職稱，涵蓋了縣級醫院臨床需要的大部分科室，共有11人擔任科室主任或負責人，下沉專家在基層工作不少於1年，每週至少出診4天。

託管的重點是帶動縣級醫院的學科建設和人才培養，張威説，託管後，淳安縣第一人民醫院新設泌尿外科、腎內科等科室，構建起急危重病救治中心、康復醫學中心和微創治療中心。在派駐專家的帶領下，該院開展了80多項新技術、新項目，由本地醫生領銜的兩個省級繼續教育項目申報成功，重症監護科還通過了該省縣級醫院龍頭學科的初步評審。淳安一院還制訂了人才培養的“5232”計劃，即利用5年時間，打造20名本土學科帶頭人、30名後備學科帶頭人和2名院級管理幹部。(下轉第2版)(上接第1版)

桐鄉市第四人民醫院的前身是濮院鎮中心衛生院，今年2月由嘉興市第二醫院託管。從嘉興到桐鄉四院擔任院長的金利民感觸良多。他對記者説，原來的衛生院以門診為主，把病人轉出去就安心了，託管後就要力爭把病人留在當地治療。

在省級醫院託管縣級醫院的基礎上，淳安一院還通過優質醫療資源分級下沉的形式，與3個中心衛生院簽訂了合作協議，把縣裏的技術人員進一步下沉到鄉鎮。張威認為，在政府的引導下，通過資源下沉的良性互動、品牌帶動作用，可以構建起一個以省級醫院為中心龍頭，縣級醫院為區域骨幹，縣域內醫療機構、社區衛生服務中心為分支網路的緊密辦醫關係，進而為基層首診、雙向轉診、分級診療打下堅實基礎。

日前，浙江省衛生計生委各選取了5個開展和沒有開展“雙下沉”的縣級醫院做對比。數據顯示，沒有開展“雙下沉”的縣級醫院同期業務增長率15%左右，而開展下沉的醫院增長幅度達25%~35%。

儘管“雙下沉”取得了初步成效，但多位託管醫院的管理者都認為，大醫院派駐的院長和科室主任“空降”基層，原來的人員難免會有想法。而3%的託管費和派駐人員的工資、補助及附加費用基本持平，對大醫院並沒有太多吸引力。

實行柔性分級診療

儘管浙江省的分級診療方案推出時間不長，但通過省級醫院和縣級醫院的緊密合作等，分級診療的嘗試已在一些地區悄然展開。

在與18家社區衛生服務中心簽訂合作協議，並全面託管衢州市衢江區人民醫院後，2010年9月，浙江大學醫學院附屬第二醫院推出了針對社區和基層醫院的分級診療預約掛號平臺，為基層提供專家門診的專用號源，由基層醫生為患者精準預約。至今，該院已確定20%的專家號用於分級診療預約掛號。

浙醫二院社會發展部副主任趙嵩介紹，託管衢江區人民醫院後，由區醫院根據該院制定的預約診療管理辦法作出判斷，如果認為需要轉診，再通過遠端聯合診斷中心進一步把關，確需轉診的病人，由區醫院開出住院單，通過網路平臺優先預約該院的床位。衢江區醫保部門也給出優惠政策，通過轉診的病人，在浙醫二院享受和區醫院一樣比例的實時報銷。目前，衢江模式已在浙醫二院託管的5家醫院實行，每年的轉診人次達1600人次~2000人次。

為解決患者下轉難的問題，2013年，浙醫二院與杭州市江幹區四季青社區衛生服務中心和上城區南星橋社區衛生服務中心簽訂專科定點轉診協議，該院骨科康復和卒中康復患者，分別定點下轉到四季青和南星橋。為打消患者的顧慮，該院每週派專科醫生到社區查房，並免費接收社區醫務人員進修。由於社區只能報銷市級醫保，該院又與醫保部門溝通，率先為這兩個社區開通了省級異地醫保報銷通道，為省內患者的下轉提供了保障。

今年10月，杭州市啟動醫養護一體化全科簽約服務，只要選擇簽約服務，該市職工醫保參保人經簽約醫生轉診到上級醫院就診，享受減免300元的門診起付線;城鄉居民醫保參保人除減免當年度門診起付線外，轉診後的個人負擔比例仍按照社區衛生服務機構的標准予以報銷。

一位浙江醫改實踐者對記者説，改革的困惑有時是找不到路，有時是找到了路卻沒有看到立竿見影的效果。分級診療的方向是明確的，但醫保杠桿能不能拉大報銷差距，老百姓又會不會接受;即便提供了優惠，越來越重視健康的患者是否會按照預想的程式走;在致力於構建科學就醫秩序的同時，“三醫”究竟該怎樣聯動，這些問題無法依靠各地的探索來解決，必須由國家層面給出頂層設計。