用好醫保基金 減輕就醫負擔

前後兩次，在同一家醫院，做同一種手術，總費用相差10萬餘元。這是湖南湘潭市民肖曉芳的親身經歷。

7年前，肖曉芳在湘潭市中心醫院做顱內動脈瘤栓塞手術，住院總費用28.7萬元，自付部分近7萬元。今年9月，肖曉芳完成第二次手術，手術難度與上一次基本相當，但總費用不到18.3萬元，自付部分僅2.18萬元。

費用降在哪？

“除藥品與耗材價格大幅降低外，醫療服務總體費用也下降了1萬多元，這還是在手術費、護理費等醫療服務單價提升的情況下實現的。”對照兩次費用清單，湘潭市醫療保障局四級調研員章奮強分析，醫保支付方式改革發揮了引導作用，醫療機構主動控製成本，促使診療行為更加規範。

醫保支付是保障群眾獲得優質醫藥服務、提高基金使用效率的關鍵機制。中共中央、國務院2020年2月印發的《關於深化醫療保障制度改革的意見》要求，“推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費”。黨的二十屆三中全會《決定》提出，“深化醫保支付方式改革”。

2019年起，我國先後啟動按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費為主的醫保支付方式改革試點，改變了過去醫保基金主要按項目向醫療機構付費的方式。到2023年底，全國九成以上醫保統籌地區已經開展按病組或病種分值付費。今年7月，國家醫療保障局發佈按病組和病種分值付費2.0版分組方案，改革向縱深推進。

醫保支付方式改革給患者和醫療機構帶來哪些變化？近日，記者走進湖南湘潭、福建廈門、湖北武漢等改革試點城市探訪。

方式之變

科學分組，明晰標準，將“為治療過程付費”變成“為治療結果付費”

主動申請試點醫保支付方式改革，與湘潭的經濟社會發展息息相關。

湘潭是座老工業城市，參保在職職工人數與退休職工人數比例為1.4：1。2016年至2019年，全市職工醫保統籌基金收入增長8.9%，支出增長則高達54%。

住院率高、醫療費用增長快、醫保基金支付壓力大。章奮強介紹，以2020年為例，湘潭職工醫保參保人員住院率為29.3%，為湖南省最高，住院醫保基金支出總額超過控制目標約2億元。

在廈門，醫保基金同樣面臨快速增長的支付壓力。“改革前一年，全市醫療費用增幅高達19.82%。”廈門市醫療保障局局長花育明説。

2019年，國家醫療保障局在武漢、湘潭等30個城市啟動按病組付費試點；次年，在廈門等71個城市啟動按病種分值付費試點。2021年，試點城市均進入實際付費階段。

與傳統醫保支付方式相比，按病組和病種分值付費有何不同？

我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，即診療過程中用到的藥品、醫療服務項目、醫用耗材等，用多少結算多少，患者和醫保基金根據實際費用分別承擔各自需要支付的部分。雖簡單便捷，但易滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，造成醫療資源浪費。

“採用按病組或病種分值付費，則是按病組或病種的劃分，來設置醫保支付標準。”廈門市醫療保障中心副主任王菁菁介紹，標準明晰後，由醫保部門打包支付給醫療機構，將“為治療過程付費”變成“為治療結果付費”。

例如，一名患者因急性闌尾炎（無合併症或並發癥）住院，需進行闌尾切除手術。若採用傳統支付模式，需對藥品、耗材、手術費、護理費等診療過程中的項目費用疊加計算。若採用按病組或病種分值付費，則根據當地主要醫療機構3年來急性闌尾炎（無合併症或並發癥）病例中，同類切除闌尾手術的費用數據，通過一定演算法得出醫保支付標準。

“按病組和病種分值付費，主要區別在於分組方式。”章奮強解釋，前者根據臨床過程相似、資源消耗相近的原則，將病例分入若干疾病診斷相關組；後者分組更細，按“主要診斷+主要操作”的規則將病例聚類成組，即一診斷、一操作、一病種。

同樣以急性闌尾炎（無合併症或並發癥）為例，按病種分值付費方式，如採用腹腔鏡下闌尾切除術，則“急性闌尾炎+腹腔鏡下闌尾切除術”單獨成組；按病組付費方式，因資源消耗相近，腹腔鏡下闌尾切除術與傳統闌尾切除術同歸為一組，每個病組的支付標準一致。

“不論按病組還是病種分值付費，每個病組或病種的醫保支付標準，均基於其歷史數據確定。”章奮強説，醫院實際治療費用低於醫保支付標準的，結余部分由醫院留用；超出醫保支付標準的，合理超出部分由醫院、醫保分擔。通過建立激勵和約束機制，引導醫療機構合理用藥、檢查和治療，避免醫療機構“多開醫療服務項目多得收益”。

路徑之變

轉變觀念，降低運營成本，規範診療流程

推動醫保支付方式改革，需要梳理醫療歷史數據。

改革伊始，武漢市醫療保險中心召集全市幾家主要醫療機構，建議其梳理近3年的歷史數據。梳理結果讓武漢市中心醫院醫保辦主任張遠超感到震驚：“醫院半數以上的病組，其費用支出超過全市平均水準，若是按病組付費標準計算，醫院每年將虧損5000多萬元。支出費用中，藥品、耗材佔了近一半。”

事實上，在按病組和病種分值付費改革之初，習慣於傳統運營發展模式的醫療機構，不少都遭遇過陣痛。拿到醫院改革第一年的“帳單”，廈門市中醫院總會計師黃文化吃了一驚：“一年虧了1000多萬元。”

重新審視過去的發展路徑和運營方式，醫療機構紛紛開啟改革，擠掉運營成本“水分”。廈門市中醫院成立運營管理中心，專職精細化管理，優化成本與支出。

耗材費用佔比過高，怎麼降？除去已實施集中採購的耗材，黃文化和同事列出了廈門市中醫院使用量在前200的耗材名單，重新評估議價——

檢驗試劑供應商一度有數十家之多。醫院通過公開招標，在保證品牌、品質不變的前提下，選擇一家價格更低的供應商集中採購，一年節約3000多萬元；

醫療設備維護原來由各供應商多頭負責。如今由一家第三方公司統一提供服務，價格降低的同時，維護時間也大大縮短，每年節約設備零部件開支1300多萬元。

統一招標採購，減少供應商數量，以採購規模換取議價優勢——類似的議價策略在湘潭市中心醫院同樣收效明顯。僅今年上半年，醫院80多項醫用耗材採購價格下調，最高降幅達60%。

擠“水分”，優化路徑是手段，轉變觀念是根本。在醫保支付方式改革的推動下，醫務工作者的診療行為和理念正在改變。

武漢市中心醫院每月評選按病組付費實施效果標桿團隊，引導業務科室提升服務效率、降低服務成本。腫瘤科副主任醫師雷章所在團隊多次獲評標桿團隊。

腫瘤疾病一般以內科治療為主，藥費和檢驗費佔比較高。“過去給患者開檢查單，往往勾選‘大全套’，醫生省事了，費用上來了。”雷章坦言，按病組付費改革後，檢查檢驗也得考慮“性價比”，“儘量用最小的成本，提供最有價值的醫療服務。”

加強臨床路徑管理、規範診療流程，成為不少醫療機構的選擇。

10月24日，湘潭市中心醫院呼吸與危重症醫學科收治了一名肺血栓栓塞症患者。科室副主任宋成峰輕點滑鼠，打開臨床路徑管理系統，系統自動提示必選診療操作：詢問病史及體格檢查；完善相關檢查；進行病情初步評估，高危等級一般採取溶栓治療，中低危等級一般採取抗凝治療……

“臨床路徑就像導航地圖，診療流程‘按圖索驥’，更加標準化、規範化。”宋成峰説。

擠掉“水分”，醫療費用下降，醫保基金使用效率提升。今年上半年，湘潭市定點醫療機構的次均住院費用為6005元，與2020年同期相比下降逾三成。改革以來，廈門市年均醫療費用增幅降至8.86%。2023年，武漢市63家醫療機構實現醫保基金結余留用，全市次均住院費用比2018年降低12%。

服務之變

探索多元複合支付方式協同機制，醫療品質保障有力，服務供給合理適當

支付有標準，醫院控成本，會不會導致醫療服務不足？醫保支付方式改革之初，章奮強到醫療機構調研，常能聽到這樣的擔憂。

解疑釋惑，先要正確理解按病組和病種分值付費。章奮強向各醫院解釋：新的支付模式下，支付標準是依據歷史大數據得出的平均值。按照平均數法則，在一些病例上的“超支”部分，可以通過另一些病例的“結余”來彌補。

遇到不適用按病組或病種分值付費的情況怎麼辦？多地探索按病組或病種分值付費為主、多元複合支付方式協同的靈活機制，“一把鑰匙開一把鎖”。

今年4月，因細菌、真菌、病毒混合感染引發重症肺炎，79歲的患者劉大明住進了湘潭市中心醫院，一度病情危重。因同時患有多種基礎性疾病，老人住院24天，總花費超過4萬元。若按病組付費規則，該病例入組“肺真菌病，伴合併症或並發癥”，醫保支付標準不到9600元。

“不用為合理費用的超標擔心。”主管醫生鄧滔告訴記者，對使用新藥耗新技術、病情複雜、醫療費用高的危重症等特殊病例，都可按照特例單議機制，由醫保基金按程式單獨結算。2023年，湘潭市醫保基金共為此類病例追加支付1.36億元。

在廈門，全市各醫院2023年累計申報特例單議金額達2.3億元。

有的患者病情雖不危重，但需要長期住院治療。“以前住院時間長了，醫院可能會擔心費用超支。”記者在廈門弘愛康復醫院見到陳其雄時，他在這裡住院已經13天了。由於膝關節退行性病變，陳其雄常常得住院理療。

如何讓確需長期住院的患者住得安心？按病種分值付費之外，對日均費用穩定且需長期住院的癌症治療、功能障礙康復等11個病種，廈門市採用按床日付費方式，避免“長住院”患者被推諉或“被出院”。

“踏踏實實，安心康復。”説話間，又到了訓練時間，陳其雄徑直走向康復中心。

醫療品質保障有力、服務供給合理適當，有“疏”也有“堵”。

為確保醫保基金安全及醫療服務品質，湘潭創建了按病組付費反欺詐大數據資訊系統，集納包括入院記錄、出院記錄等在內的全市定點醫療機構診療過程關鍵數據，定期開展數據篩查。

同一名患者，當日出院，次日又辦理住院，是否屬於“分解住院”？這是湘潭按病組付費反欺詐大數據資訊系統初篩的一個疑點病例。

比對關鍵數據，湘潭市醫療保障局基金核查中心負責人劉勇很快看出問題所在：“兩次住院時間間隔短，醫院的主要診斷和治療都是心臟疾病，只是診斷名稱稍有不同，很可能是分解住院，需要進一步復核。”

有反向約束，也有正向激勵。

過去主要考評控費數量，如今更加注重服務品質——廈門市醫療保障局創新推出精細化評價考核體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤，發揮支付賦能作用，鼓勵醫療機構提質增效。

“簡單來説，醫療技術水準越高、效率越高、滿意度越高，影響醫保基金分配的系數就越高，醫療機構實際可分配的資金就越多。”王菁菁説。

發展之變

以醫保支付方式改革為牽引，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理

“醫療機構如何應對按病組和病種分值付費支付方式改革？”近年來，廈門大學附屬第一醫院（以下簡稱“廈大附一院”）醫務部主任許中與同行開展交流時，經常探討這一話題。

“按病組或病種分值付費規則下，患者平均住院天數、病床週轉率，以及反映病例診療技術難度的CMI值等指標，都是影響醫院收入的重要因素。”在許中看來，按病組和病種分值付費不僅是支付工具，更是管理工具，將推動公立醫療機構高品質發展。

大力開展日間手術，是廈大附一院著力提高病床週轉率的創新實踐。

兩膝前交叉韌帶先後斷裂，患者陳智恒5年內在廈大附一院做了兩次韌帶重建手術。第一次住院9天，自付2萬多元；第二次在日間手術中心，從入院到出院，間隔不到24小時。“自付資金少了1萬元左右，省時省錢效果好。”陳智恒説。

2023年，廈大附一院日間手術量超過1.41萬台，全院患者平均住院天數從2016年的7.54天降至目前的6.3天。

醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要一環，二者同向而行、同頻共振。醫療、醫保、醫藥聯動，改革協同效應不斷釋放。

設置基礎病組，助力分級診療落地實施——

一些常見病病情相對簡單，適合在基層醫療衛生機構診治。湘潭市將高血壓（不伴嚴重合併症或並發癥）等28種常見病列為基礎病組，實行同城同病同價。“不同等級的醫院，收治基礎病組患者，醫保支付標準相同。大醫院很可能支出較多，小醫院則會有盈餘。”章奮強説，這將調動基層機構診療積極性，有效引導資源下沉基層。

2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖區長城鄉衛生院次均住院費用下降14%，住院人次增長42%。院長袁友明告訴記者：“衛生院這兩年新增了5個專科科室，收治的患者越來越多。”

創新差別化支付手段，充分發揮中醫藥作用，提升中西醫結合療效——

56歲的楊曉月第一次骨折後做完手術，時隔不久又骨折了。去年9月，她來到湘潭市中醫醫院骨傷科治療。醫生通過小夾板固定骨折部位，並指導其進行康復鍛鍊。3個多月後，她的受傷部位逐漸恢復。

“一些中醫優勢明顯的病種，如果按病組付費，其支付標準只能根據‘保守治療’的診治方式確定，遠低於同等療效的外科手術治療。”湘潭市中醫醫院大傷科主任曹謙介紹，以楊曉月的情況為例，如果以按病組付費的支付標準，醫保支付不超過3500元；湘潭市通過探索中醫優勢病種按療效價值付費，對部分更適合中西醫結合治療、治療路徑清晰、費用明確的中醫優勢病種，實行中西醫“同病同效同價”，相關中醫治療參照對應病組中的手術組付費標準，醫保支付超過1.13萬元。

對適合按病組付費的按病組付費；對中醫優勢病種按療效價值付費；對當地中醫特色專科診療按項目付費……湘潭市中醫醫院黨委書記羅文軒説，2023年，醫院住院人數較上年增加1000多人次，以中醫為主治療的出院患者比例、中醫製劑使用比例、中醫非藥物療法比例均有提升。

今年7月，國家醫療保障局發佈按病組和病種分值付費2.0版分組方案。新方案契合醫療技術進步，有效回應地方訴求，充分吸納基層建議，更加符合臨床實際……在湘潭、廈門、武漢三地採訪，記者聽到不少積極評價。

“儘管支付方式改革取得了階段性成果，但作為一項長期性、系統性工作，仍需久久為功、持續推進，特別是改革精細化水準還有待提高，對醫藥服務供給側的引導作用還有釋放空間。”國家醫療保障局有關負責同志在2.0版分組方案新聞發佈會上表示，將出臺更有力的改革措施，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，努力完成改革目標。

（文中患者均為化名）

《人民日報 》（ 2024年11月22日 13版）