醫保控費壓力不該一味傳導給醫生

據報道，浙江省某市腫瘤醫院醫生陳明紅今年2月份又只拿到了1000元的績效獎金。最近半年來，因他所在的呼吸內科醫保經費超標，全科的人都被扣錢，獎金只能按保底金額發放。

醫生因超過醫保基金限額影響收入，此類現象在很多地方可以説屢見不鮮。醫保控費從上到下，存在一個壓力傳導途徑，醫保部門將控費目標與醫院獲得的基金份額掛鉤，影響到醫院的收入，醫院為了實現目標，將控費與科室和個人的績效獎金相關聯，將控費壓力分解給科室和醫生。

醫生也有辦法將控費壓力轉嫁出去，比如當醫保患者住院達到一定的期限後，不管疾病是否治愈，都勸他們出院。或者一到年底，就拒收醫保患者。這些現象在部分省市每年都會多次發生，甚至出現“住院15天必須出院”等怪事。

對於根據第一診斷付費的“單病種付費”規則，醫生同樣有應變辦法。醫生可以無視並發癥，不理會第二、第三診斷的疾病，還可以讓患者分次住院，或者轉到其他科室，將第二、第三診斷當成第一診斷再次住院。醫生甚至可以把診斷下得更重，通過一個不太靠譜的診斷抬高限額，等等。

所以，假如醫生不想因不可控的原因突破限額，最終，風險和壓力就會轉嫁給患者。患者處於壓力傳導的最底端，往往只能默默承受。

因此，不管設計一個科學的醫保付費制度有多難，都不該將壓力傳導給醫生，不該讓本就辛苦工作的醫生內心流淚。否則，最終受傷的一定是患者。當前，正值醫保付費制度改革的關鍵期，在設計醫保付費方式時，有必要重視醫療實踐中所遇到的種種怪象。

對此，我們建議：首先要避免單一的付費方式，形成更科學的綜合付費模式，讓按項目、按病種、按人頭等多種付費方式之間取長補短。

其次，還需對一些具有較多副作用的付費方式進行清理，比如以第一診斷作為基礎的“單病種付費”模式，由於直接傷害到醫生和患者的利益，應該儘早完善或摒棄。

再者，在落實醫保控費指標時，尤其要避免將指標層層分解。一些指標用於宏觀方面尚可發揮作用，一旦分解成為微觀指標，則不僅不具有操作性，而且反而可能産生相反的效果。

比如，年度總額控制雖可從宏觀上限制醫院透支醫保基金，但假如醫院將總額指標分解給每個科室甚至每位醫生、每種疾病，變成科室指標、醫生個人指標或病種指標，執行指標就會失去彈性，出現浪費與費用不足並存的現象。

最關鍵的是，在計發醫生待遇時，應禁止將醫保控費情況與收入掛鉤。規定醫生薪酬不得與藥品、化驗等收入掛鉤，是為了避免過度診療。但是這一做法卻從另外一個極端導致醫生消極治療。如果控費情況不與醫生的收入掛鉤，則可讓醫生進行正常治療。至於過度診療或其中産生的一些醫保浪費的情況，完全可以採用第三方方式加以監督。否則，處於壓力低端的患者必受其害。

總之，無論如何，處在醫保付費末端的醫務工作者和患者都不該成為壓力的最終承擔者。醫保付費怎樣設計才更科學，不是一個容易回答的問題，但相信結合醫務實踐，我們終能摸索出一條更合理更公平的途徑。■社論