提升效率 細化銷售服務流程 山西為“惠民保”立規

為滿足多層次、多樣化的醫療保障需求，引導城市定制型商業醫療保險進一步規範發展，在國家金融監管總局山西監管局的指導下，山西省保險行業協會于近日牽頭制定了《山西省城市定制型商業醫療保險服務規範》（以下簡稱《服務規範》）。《服務規範》的執行將提升全省城市定制醫療險項目的服務品質及服務效率，引領指導定制醫療保險發展。

城市定制型商業醫療保險項目，業內俗稱“惠民保”，是指由地方政府及相關部門指導、保險公司商業運作、與基本醫保銜接的地方定制型補充醫療保險。作為一類具有普惠性質的商業補充醫療保險，“惠民保”憑藉價格低、門檻低、保障高等特點，近年來成為保險市場“網紅”産品。不過，其在發展過程中也出現了一些問題。

此次制定發佈的《服務規範》，從基本醫保出發，從保障項目入手，指出應根據預期賠付率和國家藥品談判結果等適時對醫保目錄外特藥進行動態調整，在確保産品可持續的前提下，提升醫保目錄外醫療費用報銷比例，提升既往症醫療費用報銷比例，同時探索增加慢病門診及罕見病相關保障責任。

此外，《服務規範》融合了近年來的相關監管要求，從産品開發及服務能力建設、銷售服務、投訴服務、服務評價等維度對山西省城市定制醫療險進行了明確，鼓勵通過圖像識別等技術快速審核理賠材料，鼓勵協助當地醫保系統和醫院改造住院管理系統，探索實現與基本醫保、大病保險、醫療救助等理賠系統互通互聯，實現基本醫保、大病保險、醫療救助和定制型醫療保險“一站式”結算。

同時，《服務規範》還明確關鍵環節服務時效，細化銷售服務流程，對銷售各環節提出要求，規範承保、保全、理賠各關鍵節點，提倡降低理賠支付週期，重視結案滿意度、持續優化全流程服務體驗，其中包含萬元以內理賠案件平均索賠支付週期，線上理賠率、萬元以內理賠5日結案率等12個指標。（梁丹 馬向敏）