在近日進行的第二屆博鰲國際藥械真實世界研究大會上，中藥如何開展真實世界研究、真實世界研究經驗如何助力中藥新藥研發和推動中藥註冊審評進步成為探討的重要話題之一。

早在2019年10月，《中共中央國務院關於促進中醫藥傳承創新發展的意見》發佈，首次提出了要“構建中醫藥理論、人用經驗和臨床試驗相結合的中藥註冊審評證據體系”。2020年12月25日發佈的《國家藥監局關於促進中藥傳承創新發展的實施意見》中再次強調，“按照中藥特點、研發規律和實際，構建中醫藥理論、人用經驗和臨床試驗相結合的審評證據體系”。

在會議上，中藥産品在研發、註冊審評過程中如何更好利用人用經驗，人用經驗數據如何設計、收集和有效科學利用等問題等到充分探討。

中藥研發、註冊審評應注重人用經驗探索

“真實世界研究可以在多個重點領域進行探索，例如兒童藥、罕見病用藥以及中藥領域。以中藥為例，將真實世界研究跟隨機對照研究相結合，探索出一套適宜於中藥的評價體系和方法，以支援監管決策。”在10月31日至11月1日舉辦的第二屆博鰲國際藥械真實世界研究大會上，中國國家藥品監督管理局藥品審評中心副主任楊志敏表示。

在31日下午的真實世界數據研究與中醫藥監管分論壇上，中藥審評審批改革變化、如何開展真實世界研究、應用前景及挑戰等話題得到了更詳細的探討。

國家藥品監督管理局藥品審評中心中藥民族藥臨床部主審審評員周貝談到，目前的中藥審評中，面臨“中藥品質控制唯成分論、中藥療效評價以西律中、構建符合中醫藥特點的療效評價體系”等諸多課題。

周貝講解“三結合”評審體系

而按照中藥特點、研發規律和實際，加快構建中醫藥理論、人用經驗和臨床經驗相結合的中藥註冊審評證據體系；加強對人用經驗的規範收集整理；積極探索建立中藥真實世界研究證據體系等，均屬於改革完善中藥註冊管理，健全符合中藥特點的審評審批體系的重要舉措。

周貝分享到，化學藥物研發簡單來説是一種從實驗室到臨床、從動物到人體的研究過程。而反觀中藥自身特點，它是在漫長的診療實踐過程當中不斷抽提、修正、完善和發展。因此中藥具有非常豐富的人用經驗，因此中藥新藥研發也應當尊重這一規律。在構建符合中藥特點的審評標準體系過程中，監管創造性地提出要建立中醫理論、人用經驗和臨床試驗相結合的註冊審評體系。

“在大量臨床實踐中，中藥會得到一個相對固定的處方。通過固定處方、製劑，選擇特徵相對固定人群，採用固定劑量和固定療程再積累更多臨床獲益數據，同時基於科學方法對數據進行分析挖掘，相當於探索出了一個中藥復方製劑在臨床實踐中的療效特點和臨床獲益過程。在這個臨床診療實踐中，確定了它的藥學製備工藝，加上對人用經驗的科學利用，同時進行以註冊為目的的確證性臨床試驗，就構成了中藥産品的證據鏈，回答了藥物上市所需要回答的關鍵問題。”周貝表示。

她還談到，一個來源於人用經驗的製劑或中藥方，以“三結合”的方式確定更加符合中藥臨床實踐特點的研發路徑，會大大降低研發成本，提高研發效率。

但周貝同時強調，無論是常規研發路徑還是“三結合”研發路徑，確證性臨床研究都不能豁免。同時無論是化藥、生物藥還是中藥，始終都應該以臨床價值為導向研發具有臨床價值的藥物。

2022年4月，國家藥品監督管理局藥品審評中心發佈了基於人用經驗的中藥復方製劑新藥臨床研髮指導原則。這個指導原則中，首先明確了用於中藥研發的人用經驗概念，並對不同註冊分類以及人用經驗研究的不同程度給出七條研發策略。

中藥人用經驗利用還需落實更多技術細節

雖然政策和監管在中藥基於人用經驗研究的方面進行了一系列實踐和指導，但在“三結合”標準踐行過程中，也出現了一些現實問題。

例如，臨床診療專家在診療實踐之外，沒有過多精力關注或針對一個製劑針對性地設計和收集人用經驗數據，導致大量數據目前還不能夠被用到藥物研發中。而在執行層面，雖然目前已經有較多政策法規出臺，但單一靠藥審中心的專家進行培訓和宣講還遠不能滿足業界需求。因此，如何進一步完善政策指導和技術細節還需要一定時間。

中國中醫科學院臨床藥理研究所副所長高蕊也提到，在“三結合”體系出臺後，中醫藥人用經驗受到了極大關注。但高蕊同樣認為，雖然有較多指導原則落地，但有太多技術細節還需要探索和落地。

高蕊提到一點，即指導原則明確指出，如II期臨床試驗的數據可以從人用經驗中獲得，將大大節省後期臨床試驗的時間、提升效率，為後期臨床提供較好支撐。而後續臨床試驗也要基於前期獲得的人用經驗整理。

她分享到，此前基於行業重大問題曾發起過關於中醫藥産品的真實世界研究，在過程中就發現仍有許多細節問題需要完善。如從原數據到中間抽取、中間庫建立、分析庫建立再到導出數據驗證等一系列工作都需要團隊和專業人員支援。如何進行管理文件留檔、依據的真實世界研究的核查標準等都需要進一步厘清。

北京中醫藥大學國際循證中醫藥研究院執行院長劉建平在會上談到了中成藥二次研發和上市後的評價方法和案例。

他表示，中藥特色顯著，因此更要到臨床一線去了解復方中藥製劑用在什麼病人身上、有什麼特點，跟現有西醫常規治療相比有什麼優勢和特色。“沒有一個方或者藥物能夠通治所有疾病，所以一定要明確這個品種實際能夠解決什麼樣的臨床問題，到底在臨床中填補了什麼樣的空白或還有什麼不能滿足的空白”。

“中藥的相關臨床問題特別多，比如復方、中成藥、提取製劑，還有一些外用藥和非藥物療法，實際上可以提出很多問題。但如何將這些問題結構化，然後進行精準的臨床定位，這需要方法學家、臨床學家、西醫、中醫和患者共同決定”，劉建平認為。

倫敦國王學院整合中醫藥中心主任徐啟河最後強調，真實世界的研究非常重要，但其始終不能取代隨機對照試驗。後者向真實世界研究不斷借鑒後，使得現有的隨機對照試驗設計更務實、包容、精準和創新。