商業健康險力破帶病投保困局

截至8月底，中國人壽、中國平安、眾安線上等多家險企相繼公佈了今年上半年業績，不少險企的健康險保費保持了15%以上的增長。

近年來，商業健康險保費增速能夠在人身險産品中“一騎絕塵”，與各保險公司放寬“帶病投保”限制有很大關係。“帶病投保”曾經是商業健康保險的禁忌，一旦存在既往症，被保險人不僅不能購買重疾險，其他健康險、壽險也都將這類人群拒之門外。然而，與標準健康人群相比，被拒保人群往往擁有更強烈的投保意願與需求。這一方面造成亞健康人群、慢病人群等龐大的非標體人群無從獲得保險保障；另一方面，産品的高度同質化也使得健康險市場陷入不健康的競爭環境。

帶病體投險提速擴容

從最初對非標體人群“一刀切”拒保，到開始將非標體人群與標準健康人群“一視同仁”，帶病體保險的發展並非一蹴而就，而是先後經歷了百萬醫療險破局、惠民保入局的探索實踐。

2016年，以保額高、保費低、保障範圍廣為賣點的百萬醫療險一經推出就成為網紅産品。隨後，慢病體百萬醫療對投保人的健康要求相對寬鬆，使乳腺結節、甲狀腺結節、“三高”等慢病人群投保成為可能。

2020年，惠民保産品迎來上市爆發期。2021年5月份，中國銀保監會發佈《關於規範保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，引導惠民保市場規範化發展，各地政府開始積極參與惠民保項目。參加惠民保的人數由2020年的約4000萬人迅速增長至2021年的約1.4億人，保費收入也突破了百億元大關。惠民保不僅價格實惠，而且進一步拓寬了覆蓋範圍，將高齡人群和罹患過重大疾病人群也納入了保障範圍。此外，惠民保在投保環節往往無需健康告知，投保條件非常寬鬆。

記者在採訪中了解到，根據對重大疾病人群的保障程度，惠民保産品可歸為四類：拒保、可保但不賠付既往症、可保也賠付既往症但賠付水準低於健康體、可保也賠付既往症且賠付水準和健康體一致。隨著政府參與程度的逐漸加深，惠民保對於既往症患者的主流保障模式已從“可保不可賠”進階為“可保可賠”。

百萬醫療險與惠民保之所以能夠實現低保費、高保障，是由於在參保率足夠高的情況下，足夠多的健康人群能夠分攤患病人群和既往症人群的醫療成本。與百萬醫療險相比，惠民保在投保時對於健康告知和既往症的要求都更寬鬆，多地不限制既往症投保，但是賠付金額有上限限制。

此外，專病保險也為非標體人群提供了更多基本醫保之外的選擇。今年4月底，中國人壽再保險有限責任公司聯合人保健康推出“欣e保醫療保險”（肺結節版），為肺結節人群提供“病程管理+保險保障”。中再壽險公司精算定價/産品開發部副總經理張楚表示，未來雙方還將有效利用産品創新實驗室平臺，不斷拓展合作領域，重視風險管控，推出更多更優産品上線銷售。

網際網路保險提升觸達率

近年來，網際網路保險産品憑藉選擇性多、投保方便快捷、推廣成本低等特點，成為保險展業的重要渠道。

7月下旬，中華財險、永安保險聯合水滴保險經紀有限公司推出的水滴藍海系列重疾險，就是一款在投保環節免除健康告知的一年期重疾險。健康告知是指保險公司在接受客戶投保申請時，通過問卷方式詢問被保人的健康情況。一般情況下，保險公司需要通過健康告知衡量承保風險和防止騙保，並對不同客戶做出不同的核保決定，例如對帶有疾病或不符合條件的人群直接拒保。水滴公司總精算師滕輝認為，帶病體人群的承保風險確實相對高一些，但這是一個基數龐大的人群，可以通過擴大承保人群分散和降低風險，同時加強理賠端的科學核賠，將風險控制在可以承受的範圍內。

多位業內人士向經濟日報記者表示，免除健康告知雖然可以簡化投保環節流程，便利線上用戶和非標體人群投保，但也可能在理賠環節引發潛在糾紛。在本質上，免除健康告知的重疾險産品與其他既往症可投的重疾險並無不同，仍舊是僅承保新發疾病、不保障所有既往症及其並發癥，理賠時，僅理賠等待期後新罹患的、符合保險條款約定的疾病。有業內人士認為，這在實際效果上屬於另一種形式的健康告知，把保險公司原本在投保環節的核保工作轉嫁到了理賠環節。也有業內人士認為，這種嘗試符合網際網路保險産品“寬進嚴出”的模式，最終是否能經受住市場的考驗，需要繼續觀望。

伴隨著網際網路保險的發展，也産生了一種新型核保方式——智慧核保，消費者只需線上上操作，由系統自動評判核保結果。與人工核保相比，智慧核保省時省力，能夠提升投保環節的效率，便利非標體人群投保。從風險控制的角度看，人工審核相對能夠應對複雜情況，而智慧核保雖然便捷但有一定的誤判率，容易為理賠糾紛埋下隱患。2021年10月份，銀保監會發佈《關於進一步規範保險機構網際網路人身保險業務有關事項的通知》，對智慧核保做出規範，提出應儘快全面實現自動核保，鼓勵保險公司應用科技手段改進核保品質，提升核保效率，進一步提高反欺詐能力和水準，探索差異化、智慧化核保；應加強核保管理，掌握全量核保資訊，不得降低核保標準，減輕核保責任。

今年4月份，慧擇保險網推出數智化核保系統，在獲得用戶授權的基礎上，由“資深核保專家+自動化分析系統”精準判定用戶的風險標簽，並進行針對性的分析解讀，進而根據用戶的需求，匹配給不同風險偏好的保險公司和保險産品。慧擇數智化系統負責人表示，對於慢病等非標體人群，一方面，數智化系統能更客觀地進行疾病狀況分析，結合産品核保動態，給予用戶更為精準的健康管理和核保的醫學建議。另一方面，數智化核保系統，可更廣泛觸達在售産品的核保資訊，進而向用戶精準推薦核保結論更優的産品，輔助用戶完成保險保障配置。

網際網路保險産品不僅正在探索簡化投保流程，也在理賠流程智慧化方面取得了進展，讓用戶可以在更短的時間內完成理賠。以眾安健康險為例，眾安保險發佈的2022年健康險理賠服務半年報顯示，95%的理賠通過線上申請，一次性提交材料完整率達到94%，智慧理賠通過率達到30%。

融合健康管理服務

近年來，健康保險與健康管理呈現融合趨勢。隨著大眾健康意識提升，人們的健康需求不僅限于健康險，還更加關注對自身健康狀況的改善。與此同時，商業健康險的保障對象從健康人群擴展至亞健康、慢性病、老年人等非標體人群，而這些群體比健康人群更加需要健康管理服務。健康險通過提供針對性的指標監測、生活方式指導、慢病干預等健康管理方案，能夠幫助非標體人群獲得普惠實用的健康服務，降低疾病發生率，既提高參保群眾健康水準，又降低了健康險的賠付率。

健康險與健康管理的融合程度仍有待進一步加深。傳統健康險中附帶的醫療管理服務通常具有感知度不高、使用頻次低、不被民眾信任等特點，缺乏同醫院、藥企、康復機構和社保體系的密切合作，對患者就醫行為必要性難以評估，影響了行業自身的供給和風控能力的提升。如果不能提升服務的實用性，健康服務只會成為包裝産品的噱頭，並直接影響保險消費者對於産品的滿意度。

深圳銀保監局局長張利星在2022健康保險與健康管理融合發展峰會上表示，目前健康管理服務僅作為保險機構的一項附加服務，往往需要向第三方機構購買。深圳銀保監局鼓勵保險機構調整發展戰略、優化業務結構，通過與健康管理機構建立戰略合作、共同開發産品、投資入股産業鏈等多種方式進行全流程管理，打造“保險+健康管理”新模式。

網際網路保險産品聚焦對慢病等非標體人群深層次健康需求，在慢病管理領域提供一體化的保障服務。國務院辦公廳印發的《“十四五”國民健康規劃》提出，要持續推動發展方式從以治病為中心轉變為以人民健康為中心，為群眾提供全方位全週期健康服務，推動網際網路在慢病管理、醫療服務等方面的應用。

例如，眾安健康險推出慢病系列保險，分別面向肝病、癲癇病、糖尿病等慢病人群設計“醫+藥+保”的一體化醫療保障，在給慢病人群提供經濟保障的同時，提供線上問診、開方用藥、科普患教、控糖管理等一系列疾病管理服務，滿足慢病患者全病程的治療和康復需求。眾安保險發佈的2022年健康險理賠服務半年報顯示，2022年上半年，眾安保險累計為21萬人提供線上問診服務，安排重疾綠通超過2600次，墊付醫療費達到3.9億元，為客戶提供特藥直付服務超過5700次。

面對“網際網路+門診”的新業態，中再壽險也從疫情下患者的問診和購藥需求入手，對網際網路門急診購藥的消費型醫療産品進行研究。通過尋找資質過硬、服務品質高的服務商，共同合作開發投保門檻較低、核保簡單、價格實惠、保障責任明確的産品，既能滿足新市民對“線上問診、物流送藥”的實際需要，又豐富了以個人購買為主的商業健康保險選擇。

今年年初，銀保監會向各人身險公司下發《關於我國商業健康保險發展問題和建議的報告》提出，健康保險可以通過向投保人提供産品和服務，將疾病預防、治療、康復和護理等費用納入保障範圍，同時降低疾病發生率，提高參保群眾健康水準。從長遠來看，這或許是健康險領域下一個努力方向。

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