寧夏實行職工醫保門診共濟保障改革

按照自治區人民政府《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》有關要求，6月1日起將啟動實施《寧夏回族自治區職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》，改革全區職工醫保個人賬戶計入辦法，同步建立門診共濟保障機制。改革舉措將有效提升職工醫保個人賬戶的使用效率，有力改善和減輕職工醫保參保人員門診醫療費用負擔。

據了解，此次職工醫保個人賬戶改革後，重點有三個方面的優化調整：

一是改革計入辦法，在職職工個人賬戶的劃入，由改革前個人繳納和單位繳納的一部分共同計入，調整為單位繳費部分將不再計入個人賬戶，個人繳納部分按照本人繳費基數的2%計入個人賬戶。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入具體金額為2023年全區基本養老金月平均水準的2.8%。

二是擴大個人賬戶支付範圍，允許個人賬戶在家庭成員間相互共濟使用。可用於支付子女、配偶、父母參加居民醫保的個人繳費，在定點醫療機構就醫發生的由家庭成員個人負擔的醫療費用，在零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材發生的由家庭成員個人負擔的醫療費用。

三是完善個人賬戶使用管理辦法。個人賬戶不得用於健身、公共衛生等費用支付。同時加強監管嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保人員權益。

按照國家相關規定，這次改革既關係到參保群眾的切身利益調整，同時也涉及醫保制度的長遠發展，是在不增加社會和個人額外負擔的前提下，通過對個人賬戶基金的調整，將騰挪出來的資金，用於建立職工醫保門診共濟保障機制，對門診醫療費用給予報銷，切實減輕群眾門診醫療費用負擔。

為切實減輕門診醫療費用負擔，本次改革建立普通門診統籌保障機制，將一些多發病、常見病，納入門診統籌範圍，由醫保基金予以報銷。

各層級醫療機構的待遇保障水準分別是：年度起付線三級300元、二級100元、一級及以下醫療機構不設起付線；超出年度起付線以上醫保政策範圍內醫療費用的報銷比例分別為：在職職工三甲60%、三乙65%、二級70%、一級及以下醫療機構75%，退休人員三甲65%、三乙70%、二級75%、一級及以下醫療機構80%；年度醫保基金最高報銷金額為，在職職工4000元、退休人員4500元。主要解決常見病、多發病，以及需要長期在門診就醫且費用相對較高的疾病（如支氣管哮喘、腰椎間盤突出、痛風病等）治療或者門診小手術（如脂肪瘤切除術、翼狀胬肉切除術、痔瘡手術）等，避免這些可以通過門診保障的多發病、常見病擠佔住院資源。

此外，增加門診慢特病的保障範疇。在現有28種職工醫保門診慢特病病種的基礎上，將近些年來參保職工反應強烈，且治療週期長、對健康損害大、費用負擔相對較重的慢性心力衰竭、銀屑病、骨髓增生異常綜合徵、肺動脈高壓、特發性肺纖維化、特發性血小板減少性紫癜、大動脈炎、子宮內膜異位症、克羅恩病/潰瘍性結腸炎、濕性年齡相關性黃斑變性、青光眼、心房顫動、多發性硬化等13個疾病新增納入門診慢特病保障範圍。對糖尿病特殊治療、重性精神病人藥物維持治療、肺結核等家庭負擔較重的疾病，門診慢特病年度報銷限額從現在的3500元、8000元、1700元至28000元不等，全部調整為不設門診報銷限額，提高這部分患者的保障力度。對臨床已出現新的診療手段，社會普遍反映報銷限額偏低的疾病，分別適度上調門診報銷限額，糖尿病伴有並發癥由3500元上調至5000元、類風濕關節炎由5000元上調至10000元、帕金森病由2000元上調至4500元、強直性脊柱炎由4000元上調至12000元，進一步提升這類患者的門診保障水準。

自治區醫療保障局相關負責人表示：“通過‘待遇置換，資金平移’，此次改革將給職工參保人員帶來兩個大的方面獲益：一方面，職工醫保個人賬戶改革，將大大盤活職工醫保個人賬戶沉澱的資金，既實現了全體參保人員在門診保障方面的社會‘大共濟’，又增強了參保人與家庭成員‘小共濟’的保障能力。另一方面是，將一改過去我區職工醫保以保障住院為主，轉向住院和門診保障雙向發力，並且更加注重患病群體和退休老年群體。此次改革更是積極應對人口老齡化、著力保障改善民生、切實提高人民幸福指數的重要舉措，對促進健康寧夏建設具有重要意義。”記者 尚陵彬