“腫瘤治療黑幕”引熱議 腫瘤“無效醫療”困局待解

近日北京大學第三醫院醫生張煜在網路上揭露腫瘤治療黑幕，引起公眾對無效醫療的熱議。記者在浙江、湖南等地醫療機構調研獲悉，醫院經濟利益的不當引導、患者醫學素養匱乏、醫療風險的控制等因素導致目前無效醫療形勢嚴峻，專家建議亟須體系化治理。

結節切還是不切慢性病重復用藥成“重災區”

在杭州一網際網路公司工作的蔣志磊，今年初體檢被查出患有甲狀腺結節，體檢報告建議他去甲乳外科做進一步檢查。然而蔣志磊在浙江兩所三甲醫院復檢後，醫生卻給出截然不同的處理方式，“兩個醫生都是各院的專家，一位讓我開刀切除，一位讓我不用管它。”面對這樣的結果，蔣志磊十分困惑。

他諮詢了身邊一些朋友，不少人都説做了甲狀腺結節切除手術，避免日後發展成惡性腫瘤威脅健康。在全國腫瘤防治宣傳週期間，浙江省腫瘤防治辦公室發佈一組數據顯示，當前浙江省甲狀腺癌的發病率呈明顯上升趨勢，發病率在2000年為2.75/10萬，在2016年即飆升至為37.15/10萬。

然而數據同時顯示，甲狀腺癌標化死亡率在2000年為0.23/10萬，2012年為0.25/10萬，2016年為0.25/10萬。“雖然發病率快速上升，但是這十餘年間甲狀腺癌死亡率基本保持穩定。隨著現在超聲技術解析度的不斷提高，越來越多隱匿性很強的甲狀腺乳頭狀微小癌都能發現，甚至包括還未出現臨床症狀的患者，所以不必對甲狀腺癌的高發而感到恐慌。”浙江省腫瘤防治辦公室相關負責人表示，對甲狀腺結節“一切了之”不少都屬於無效醫療。

除了甲狀腺結節，乳腺結節、肺部結節等都存在“一切了之”問題。而慢性病重復用藥則是無效醫療另一個“重災區”。湖南一位醫保部門工作人員表示，醫保部門審核過程中，發現無效醫療的情況比較普遍，一些患有呼吸疾病的慢性病患者在住院期間被醫院過度醫療、重復用藥。

“我們曾發現一位患有肺氣腫的病人三個月住院期間，共發生醫療費用（包括醫藥費）22萬元，其中醫保金額報銷16萬元，我們發現他有6萬多元的費用是浪費在過度醫療、無效醫療上，醫院重復用藥、違反限定適應證給患者用藥的問題嚴重。”該工作人員説。

德國作家尤格·布萊克的著作《無效的醫療》一書震驚歐洲醫學界，其中還列舉了膽囊結石、心臟支架、椎間盤等手術案例分析，並直言有相當一部分病不治比治的結果更好，有時候治了反而會造成更大傷害。

上海交通大學公共衛生學院教授馬進調研了上海市某三甲醫院的婦科，從直接經濟負擔和床位使用效率兩方面估算無效住院所導致的資源浪費情況。從中發現該院婦科的入院無效率為12.40%，住院日無效率為22.93%。剔除無效入院和無效住院日後，可節省近18%的直接經濟負擔。“我們後續用國際量表做了一些地區的過度醫療調研，發現過度醫療在醫療機構中的佔比大概有20%-30%左右。”馬進表示。

院長最大壓力是創收三大因素導致無效醫療遏制難

當前我國百姓的醫療健康需求正進入擴張期，無效醫療的出現及增長給醫保資金帶來巨大壓力，嚴重浪費和大量患者得不到有效治療同時存在，無效醫療遏制難主要有以下三個因素導致：

醫院經濟利益的不當引導。儘管公立醫院要堅持公益性，但其並非完全由財政支撐，幾乎所有公立醫院都要自收自支，新冠疫情防控吃緊時期，由於病人大量減少，國內不少公立醫院都負債運作，甚至出現拖欠醫生工資的情況，因此醫院有“賺錢”的內驅動力。

一位三甲醫院負責人表示，現在院長的最大壓力都是創收，否則沒法維持醫院正常運轉，加上評價醫院實力主要是從總體醫療收入、床位數量及使用率等指標，這些指標傳遞到科室主任再到每一個醫生，或多或少會對診療行為産生負面影響。

患者醫學素養匱乏。湖南一家三甲醫院負責人提到，對於很多極危重病人而言，在一系列常規搶救後生存可能性極小，但是家屬依舊強烈要求急診科醫務人員繼續搶救，很多時候醫務人員在最後只是“表演式搶救”，這相當於無效醫療，也浪費了醫療資源。

對於結節“一切了之”的問題也不完全是醫生的判斷，一位甲乳外科臨床醫生就直言不諱，“我們在發現病人患有甲狀腺結節後，會從醫學角度分析之後的若干種發展趨向，但不少患者一聽説有癌變可能，馬上會強烈要求‘醫生你給我切掉好了，以絕後患’，儘管我提出可以密切觀察隨訪，但是患者會説像帶著一個定時炸彈有心理壓力。”

醫療風險的控制。一家三甲醫院醫務科負責人表示，科學技術有其局限性，診斷技術有時很難評估一項疾病的風險高低，疾病的指南規範也存在模糊地帶，個體情況也因人而異，因此過度醫療或者無效醫療其實也是一個模糊定義。

例如發現乳腺結節時患者按照醫囑觀察隨訪不做任何處理，若間隔一段時間再次檢查時結節有不良變化，患者可能會反過來質疑醫生當初的判斷，“當時怎麼不做穿刺？當時為何不手術切除？”造成醫患矛盾糾紛。

根治無效醫療是系統工程政府醫院醫生患者等需齊發力

近年來我國相繼推出了一系列醫改舉措，例如DRG醫保支付改革、藥品集中帶量採購、醫療保障基金監管、醫保藥品目錄調整等，降低無效醫療比例，促使回歸合理醫療。專家表示，根治無效醫療是一個系統工程，需要進一步加強體系化治理。

診療規範上提高可行性，制定相應法規明確無效醫療定義、保障醫生權益。受訪專家表示，目前不少疾病的診療指南需要更新並完善，有些較模糊的內容界定需要提高可執行性，避免不同醫生在執行過程中産生較大偏差。同時他表示目前對於無效醫療的定義也並不明確，應該制定相關醫療法規明確其邊界，一方面規範醫生行為，另一方面保障醫生的權益，讓醫生在診療過程中按照科學依據給患者建議。

完善激勵機制，注重成本控制，提升醫務人員“陽光下的收入”。專家建議，應該科學提高醫務人員的薪酬，讓醫務人員“陽光下的收入”符合他們付出的勞動，避免其“劍走偏鋒”尋求藥品回扣、醫療器械回扣、檢測回扣等，也能減少利益導向機制下的無效醫療、過度醫療問題。

此外對醫院的考核指標也應當進行相應調整，例如對成本控制較好的醫院，醫保資金支付時可適當給予獎勵。“合理的激勵機制和醫保支付方式改革是關鍵因素，管理手段既要加強監督，更要做好正確引導。”馬進表示。

樹立以健康為中心的理念，提升群眾的健康素養。湖南省人民醫院兒科急診主任曾賽珍指出，在疫情期間，很多醫院的感染科、兒科、呼吸內科收治的患者都大大減少，這是因為疫情期間很多人養成了戴口罩、勤洗手的好習慣，預防疾病的習慣養成了，生病的人數自然下降了。

專家認為，新醫改從以疾病為中心到以健康為中心，這就需要公立醫院除了承擔起醫療保障任務，還要承擔起健康傳播任務，衛生部門以及醫療機構、媒體應該加強健康傳播，提升群眾的健康素養，讓群眾養成良好的健康習慣，培養群眾科學的就醫習慣，這可以緩解一些患者及家屬因為過度焦慮和小痛小熱就跑醫院的無效醫療問題。（記者 黃筱 帥才）